原标题：Rare case of extrapulmonary tuberculosis masquerading as an intraoral sinus in association with a nonhealing extraction socket in a teenage girl—”A case report with Review of literature”
肺外结核（EPTB）是指任何细菌学确认或临床诊断的、涉及肺实质以外的器（如胸膜、淋巴结、腹腔、生殖泌尿系统、皮肤、关节、骨骼和脑膜）的结核病（TB）。它占全球结核病病例总数的10-15%。可能是由于结核杆菌直接接种到肺外组织中所导致的一级肺外结核（Primary EPTB）。当细菌通过血液循环或淋巴系统从肺部扩散到其他器官或系统，并因复发或再感染而在之前已致敏的个体中临床表现出来时，则称为二级肺外结核（Secondary EPTB）。
口腔结核是一种相对少见的情况，约占全球结核病负担的0.2%-1.5%。肺外口腔结核（EPOTB）更为罕见，主要发生在老年人中。这种病变通常表现为舌、牙龈和膜龈联合处的溃疡，或是与拔牙后的拔牙窝相关。这些病例治疗的关键在于早期诊断，这是具有挑战性的，因为其症状并不典型。可以说，在牙科门诊识别出结核性病变可能有助于对EPOTB进行初步控制并有效管理。这一说法得到了一项系统综述的支持，该综述报告了及时诊断出口腔结核的表现，导致在近50%的患者中诊断出了先前未知的全身感染。
本文旨在报告首例以拔牙后以拔牙窝相关的口内窦道形式出现的青少年女孩中的EPOTB病例。
病例报告
患者，女，17岁，主诉口腔后侧有肿胀并伴有脓液排出。她在拔除左下第一磨牙大约一个月后注意到这些症状。尽管使用了抗生素和漱口水，症状并未减轻。
检查发现，在拔牙部位颊侧沟处可见口内肿胀伴瘘管排脓（图1a）。触诊显示该区域存在纤维化带。整体口腔卫生状况良好，颈部淋巴结未触及。患者看起来健康，没有发热、虚弱或明显体重下降的历史。然而，她大约两年前曾两次被诊断为结核性淋巴腺炎，间隔约一年。不过，关于抗结核治疗（ATT）的具体用药及疗程细节不清楚。患者还透露，她的父亲曾接受过结核性脑膜炎的治疗，并完成了整个疗程的ATT。
图1
(a) 临床照片显示在与36号牙齿区域对应的牙槽和龈沟区域有口腔内瘘管开口。
(b) 正位全景X光片显示拔牙窝变宽，远端牙根窝的牙槽骨有不规则破坏。
(c) 临床照片显示在经过六个月的抗结核治疗后病变消退的情况。
建议她进行口腔全景X光片（OPG）检查，结果显示拔牙部位有一个边界不清的透射阴影，并伴有正常的骨小梁模式丧失（图1b）。根据临床和放射学发现，初步诊断为慢性炎症性病变、残余囊肿、放线菌病以及下颌骨骨髓炎。
常规血液检查显示红细胞沉降率（ESR）升高。基于慢性炎症病变的初步诊断，进行了切除活检，并将棉签收集的脓液样本送去进行基于盒式的核酸扩增检测（CBNAAT）。
切除标本的组织病理学检查（HE染色）显示一种肉芽肿性炎症，其特征是朗汉斯巨细胞、丰富的上皮样细胞和淋巴细胞浸润，伴有干酪样坏死区，这与结核性肉芽肿的发现一致（图2和图3）。
图2
病理标本的光镜照片显示出两块灰白色软组织标本。
图3
(a) 显微照片显示肉芽肿性炎症伴有坏死灶。
(b) 显示坏死骨组织伴有慢性炎症性纤维细胞连接组织。
(c) 显示上皮样细胞伴随Langhans巨细胞。(H & E,10×)
患者被转诊至呼吸内科作进一步检查和治疗。尽管红细胞沉降率升高，但由于以下原因排除了肺结核：
患者无结核病的全身症状。
CBNAAT结果为阴性。
患者的胸部X光片正常。
随后，基于组织病理学发现和个人及家族史，确诊为肺外口腔结核（EPOTB）。开始使用包含利福平、异烟肼和吡嗪酰胺的化疗敏感方案。经过四周的抗结核治疗后，患者的总体状况有了显着改善，口腔病变完全消退。之后开始针对骨结核的抗结核治疗。在六个月的随访期内，患者完全没有了所有症状（图1c）。
讨论
结核病（TB）是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿性传染病，它主要影响肺实质组织，但也可能影响身体的任何部分，包括口腔。结核病是一个已经存在了一千多年的全球健康挑战。随着对结核病病理生理学和临床表现理解的加深，近年来出现了早期诊断和高效管理的趋势。即便如此，它仍然是全球范围内的重要致病和致死因素，特别是在社会经济地位较低的人群中，因此发展中国家受其影响尤为严重。据估计，每年大约有1000万人受到感染，是全球十大死因之一。根据世界卫生组织2017年的估计，印度占全球估算的1000万病例中的27%，以及由结核病引起的估计160万死亡人数中的25%。
在1950年以前发表的所有评论中，由于化疗的进步以及公共卫生和卫生意识的提高，全球结核病的发病率显着下降。口腔结核约占总病例的0.1%-5%。然而，到了20世纪晚期，由于抗结核药物的全球耐药性和获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的增加，各种形式的结核病又重新出现。
当没有肺部受累时，被称为肺外口腔结核（EPOTB）。原发性EPOTB是由于结核杆菌首次接种并侵入口腔粘膜而发生，这种情况极为罕见。这可能是因为完整的口腔粘膜加上唾液的清洁作用提供了对抗结核杆菌入侵的抵抗力。组织抗体、口腔寄生微生物以及唾液溶菌酶的存在进一步减少了疾病的发生机会。然而，由于有害的口腔习惯、创伤性假牙、不良的口腔卫生或由拔牙或手术操作引起的医源性损伤而导致的口腔粘膜破损可能会导致结核杆菌的定植，从而引发感染。更常见的是，EPOTB继发于肺结核，由于再激活或再感染偶尔也会通过血行传播发生。
结核病的复杂之处在于它的多种表现形式和潜伏期。初次接触时，结核杆菌会在肺组织中定居，并受到肺泡巨噬细胞即尘细胞的吞噬和降解。少数结核杆菌可能会逃脱溶酶体传递并在巨噬细胞内部存活。通过肉芽肿的形成，它们维持在一个非致病阶段。这些肉芽肿可能会留在肺实质中，或者通过血管供应分散到其他组织中。在大多数情况下，结核杆菌感染不会进展成疾病，即致病性结核杆菌在一个所谓的“休眠”状态下存在，只要宿主的免疫系统有效，肉芽肿作为“藏身之所”，确保结核杆菌的长期生存。在再感染或由于免疫功能障碍导致的潜伏结核再激活的情况下，疾病就会显现。（图4）
图4
示意图
在目前这个病例中，仔细询问病史表明结核杆菌可能是由于拔牙造成的口腔粘膜破坏而直接进入牙槽窝。另一种更可能的感染途径可能是通过血行或淋巴传播，使先前存在于口腔粘膜中的潜伏肉芽肿再激活，导致形成不愈合的排脓性口腔瘘管。这是一种极罕见（发病率低于1%）的表现，即没有肺部感染的再激活结核病的口腔表现。在2018年的一份类似病例报告中，Shanahan等人讨论了一位56岁女性患者的硬腭疼痛且不愈合的溃疡。经过一系列调查证实肺部没有活动性感染后，最终确诊为再激活结核病。根据组织活检的结核杆菌培养结果确认了诊断。在对过去三十年（1992-2022）的现有科学数据进行了广泛的电子调查后，我们发现主要是关于原发性EPOTB（42%）或与肺结核共存的口腔结核的个案报告和少数病例系列。也有一些报道是关于口腔内偶然发现的结核病病灶，帮助诊断了肺部感染。令人困惑的是，在关于口腔结核的58篇系统综述中，EPOTB既没有被报告也没有被单独回顾。重要的是要明白，这一诊断术语指的是没有任何肺部感染的口腔结核病灶。这些病灶可能是原发性的或继发性的，后者指的是由于再感染和再激活引起的结核病。
病灶本身疼痛，很少不经干预而自行消退。Lynch（1984）描述了口腔结核病灶，表现为持续且逐渐加重的剧烈疼痛，干扰患者的日常生活。一旦发现，除了那些伴有HIV或多重耐药的病灶外，这些病灶相对容易治疗。然而，由于其不典型的呈现方式，特别是EPOTB，及时诊断仍然是一个挑战。它可以表现为舌头或其他部位如嘴唇、脸颊、悬雍垂和牙槽粘膜上的不愈合、疼痛的溃疡。它可能是一个结节性肿块、裂隙、结核瘤或肉芽肿。全身症状可能并不明显。多种表现形式增加了在口腔病灶的鉴别诊断中忽略结核病的风险。这反过来可能导致疾病的进一步传播，尤其是在免疫力受损的患者中。根据世卫组织的估计，一个活跃期结核病患者在一年内可以通过密切接触感染10-15人。因此，错过一个病例不仅仅是错过了一个病例！使情况变得更糟的是，由于医疗和牙科专业的细分所带来的局限性。
一个不愈合的拔牙窝可能归因于多种局部或系统原因，如营养状况、激素使用、年龄和代谢状态。在我们这个病例中，鉴别诊断范围从牙槽骨炎、异物引起的继发感染、残留囊肿到像下颌骨骨髓炎（OM）和口腔鳞状细胞癌（OSCC）这样的消耗性疾病。然而，拔牙部位的边界不清的透明区域排除了干槽症、继发感染、异物以及残留囊肿的可能性。以前抗结核治疗的历史不确定，加上升高的血清ESR，让我们高度怀疑慢性结核病。虽然排脓部位的CBNAAT结果为阴性，但这并不能完全排除结核杆菌感染的可能性。活检标本的组织病理学检查证实了结核病的诊断。胸部X光片排除了肺部受累，使我们确认为继发性EPOTB。多药治疗六周后，病灶消失，进一步确立了我们的最终诊断。据文献检索，这是首次报告原发性EPOTB表现为口腔瘘管的病例。鉴于其罕见性，此病例强调了深入临床检查和适当调查对于准确诊断和管理的重要性。该病例的独特之处在于，尽管其表现不同寻常，但由于及时诊断，患者的治疗没有延误。
结论
很多时候，口腔状况仅仅是系统性疾病的一个症状，这些系统性疾病可能已经被诊断出来，也可能尚未被识别，因此它们可以被视为“冰山一角”。全面考虑整体临床情况和详细采集病史的重要性不容忽视。毕竟，作为医疗专业人员，我们的目标是治疗病人，而不仅仅是治愈疾病。
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作者：Tribikram Debata,Anuroopa Mohapatra,Sujit Ranjan Sahu,Upasana Das
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11329101/
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