摘要
静脉输液仍是重症患者治疗的重要组成部分，但液体过负荷的负面影响使得临床医师在何时、如何去除液体方面面临挑战。在肾功能正常的重症患者中，液体去除决策已属复杂，而在需接受肾脏替代治疗（KRT）的患者中更具挑战性。本研究回顾现有的液体管理概念，并将其应用于需接受KRT的重症患者的治疗，提出适用于病程中不同阶段的液体管理框架，以帮助优化KRT中的超滤操作。本研究回顾了近期的KRT前瞻性试验和超滤速率与死亡率的回顾性研究，评估其应用价值及不足之处，并建议未来的临床指南应包含动态调整的管理协议，允许通过频繁再评估来调整净液体去除目标。此外，研究还强调了通过创新技术评估液体反应性、液体毒性及液体去除耐受性在未来可能改善KRT管理的前景。
引言
肾脏替代治疗（KRT）在重症患者的液体平衡管理中扮演了重要角色，但在分布性休克等病理状态下管理尤为复杂。静脉输液是重症复苏的基础，通常用于改善组织灌注。然而，液体复苏的血流动力学效应往往是短暂的，反复或大量的液体输入可能导致液体过负荷。重症本身通过破坏血管内皮屏障引发液体滞留，进而增加重症患者的发病率和死亡率。虽然已有多项研究证实液体过负荷与较高的病死率、呼吸机依赖性及28天死亡率相关，但此类研究容易受病情严重度等因素影响，即使调整后也存在混杂因素。由于液体过负荷的患者常伴随低血压，在保证血流动力学稳定的情况下去除多余液体的决策变得异常复杂。
因此，本文提出了适用于ICU患者的液体管理模型，描述KRT中液体管理框架的适用性，并基于阶段性病程提出液体管理策略，以指导重症患者的液体去除操作。
液体管理阶段
急性透析质量倡议（ADQI）工作组提出了一种四阶段的液体管理模型：复苏（Resuscitation）、优化（Optimization）、稳定（Stabilization）和去升调（De-escalation），即ROS-D模型。该模型旨在在不同病程阶段指导液体的给与和去除，跳脱“保守”或“激进”液体管理的单一标签，承认最优策略会因病程阶段的不同而有所变化。以下是ROS-D模型的具体应用：
复苏阶段：在分布性休克或低血容量休克的早期快速识别后，立即大量给予液体。此阶段通常使用标准化输液方案（如生存性脓毒症指南推荐的按体重30毫升/公斤在3小时内输液），目的是快速补液，而非逐步、小剂量试验。KRT在此阶段不用于液体去除。
优化阶段：液体给与更为审慎，通常通过液体挑战试验（液体反应性评估）来判断组织灌注是否改善。虽然此阶段进行液体去除无意义，但累积的液体负荷需在后续处理时加以应对。
稳定阶段：组织灌注不再对液体输入产生反应，因此应避免液体正平衡。然而，因血流动力学不够稳定，显著的液体去除仍需谨慎。此阶段液体平衡的目标是净中性，即无显著正负平衡，避免液体积累。但此目标往往难以实现，即使无复苏性补液，重症患者仍通过药物和营养液输入大量液体。一项单中心大型研究显示，药物和营养占重症患者总液体摄入量的66%。对于液体摄入量大的患者，频繁的间歇KRT或CKRT（连续KRT）可能在维持液体管理目标方面更具优势。
去升调阶段：当患者血流动力学改善至可以耐受液体去除时，目标是通过去除复苏或稳定阶段累积的液体以降低组织水肿，达到去充血效果。KRT对于无法通过其他方式去除液体的患者尤为重要。此阶段的患者已足够稳定以耐受液体去除，但其血流动力学未必完全恢复正常。过早减少或停止KRT可能导致去充血不足，影响总体治疗效果。去升调阶段，去充血可能与简化KRT的操作存在矛盾，临床医师需权衡二者优先级。
液体反应性评估
液体反应性评估在ROS-D模型中至关重要。液体反应性通常定义为输液后心输出量增加10%-15%，这可通过传统的肺动脉导管热稀释法或Fick原理测定。尽管此类导管法可提供精确的心输出量数据，但其侵入性较强，易带来感染风险。床旁超声是一种无创替代方法，可通过主动脉瓣面积和血流速率估算每搏输出量，但其需要操作人员具备熟练技能。因此，在临床实践中，通常以液体挑战后血压的上升（如收缩压、脉压或平均动脉压）来判断液体反应性。然而，此类简单指标与心输出量的相关性并不稳定。尽管方法有限，液体反应性评估仍是重症患者液体管理中的重要组成部分。
KRT启动的试验局限性
虽然多项RCT已探讨了急性肾损伤（AKI）患者的KRT早期启动效果，但其研究设计往往未聚焦液体去除效果。在重症情况下，AKI早期往往伴有血流动力学不稳，KRT此时更偏向于急性肾损伤处理，非液体去除，且不同试验组间液体平衡差异不显著。
间歇性与连续性KRT的试验局限性
RCT在比较间歇性KRT与CKRT对全因死亡率无显著差异，但未严格控制两组间液体平衡。一些观察性研究提示CKRT在液体去除和去充血方面具生理学优势。
观察性研究的超滤率
RCT数据不足，观察性研究提示超滤速率与重症患者死亡率关联。部分回顾性研究显示，高超滤速率可能影响重症患者生存，但其结果不一。部分研究显示高超滤速率可降低液体积聚、改善结局，但在液体负荷较小的患者中则可能增加死亡风险。研究结果的差异可能源于患者液体管理阶段的不同。例如，对于液体负荷严重的患者，高超滤速率可能有效，但对于液体负荷不显著者，过度去除液体或导致低灌注不良事件。
超滤速率与净液体平衡
在临床实践中，净液体平衡较单纯超滤速率更为重要。超滤速率作为单一指标会因液体输入量不同而影响液体平衡。研究显示，低累积液体平衡与ICU和住院死亡率降低有关，但需进一步RCT验证。KRT应以净液体平衡为管理目标，避免因单一超滤速率导致的管理偏差。
液体超负荷与液体耐受
流体超负荷通常定义为体重增加比例，通常以10%为界，且与较高死亡率和AKI等不良结局相关。然而，此指标可能受患者病情严重度影响。液体超负荷需结合液体反应性和液体毒性指标，以避免单纯根据超负荷定义而进行液体去除。部分患者可出现“流体耐受”现象，即在有液体毒性的情况下仍对液体输入产生反应。床旁超声在此类评估中尤为重要，为液体管理提供快速和非侵入性手段。
KRT中避免低灌注风险
液体去除需考虑患者耐受情况。多数学者将平均动脉压下降或升压药增加作为超滤停止的触发标准，通常目标为MAP ≥65 mmHg。然而，MAP是粗略的灌注指标。研究表明，无论MAP变化与否，心肌缺血在AKI患者的KRT中均有发生，提示需更准确的灌注监测。透过近红外光谱等新兴技术或实时血容量监测有望提高液体去除中低灌注的预测能力。
结论当前证据不足以提供明确的KRT液体管理指南，但现有文献提示：首先，临床管理应以净液体平衡为目标，而非绝对超滤速率，CKRT更倾向于24小时净平衡目标；其次，固定数值指导液体去除难以适应重症患者的动态需求，需通过液体反应性和液体毒性评估来动态调整超滤目标。
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原文链接：
https://journals.lww.com/cjasn/fulltext/2023/06000/volume_management_with_kidney_replacement_therapy.16.aspx
