原标题：Salivary duct carcinoma in the submandibular gland: A rare case report with differential diagnosis
涎腺导管癌（Salivary Duct Carcinoma, SDC）是一种极其罕见且高度恶性的唾液腺肿瘤，在世界卫生组织分类中仅占所有唾液腺肿瘤的0.2%，据估计其发病率约为每百万人中有1至1.2例。该病表现为在右侧下颌下区出现一个坚实、孤立且疼痛的肿块，持续六个月，最大尺寸为5×5厘米，并伴有触痛及疼痛的右侧下颌下淋巴结。SDC主要发生在腮腺（超过85%的病例），偶尔发生在下颌下腺（8-12%的病例），极少影响小唾液腺。增强计算机断层扫描显示，在右侧下颌下腺深叶中有一个边界清晰的、周围强化的分隔状低密度病变。该疾病主要影响男性，通常在患者七十至八十岁年龄段内发病。高分级变异体尤其令人担忧，因其具有高度侵袭性，通过淋巴和血管局部扩散，导致预后不良。
病例报告
患者，女，65岁，主诉右侧下颌下区出现一个坚实、孤立且疼痛的肿块，持续六个月，最大尺寸为5×5厘米，并伴有触痛及疼痛的右侧下颌下淋巴结（图1）。增强计算机断层扫描显示，在右侧下颌下腺深叶中有一个边界清晰的、周围强化的分隔状低密度病变（图2）。在全身麻醉下对病变进行了切开活检，并将标本送进一步的组织病理学检查。
图1
临床照片显示右侧下颌下区有一个孤立且坚实的肿块。
图2
增强计算机断层扫描显示右侧下颌下腺深叶中有一个边界清晰的低密度病变。
对苏木精和伊红染色的软组织切片进行显微镜检查发现，存在立方形和多边形的恶性上皮细胞，胞质嗜酸性，形成岛状和片状结构，在结缔组织间质中呈筛状排列（图3a）。这些恶性细胞在细胞和核方面表现出异型性，并且可见到有丝分裂象。还观察到了中心呈现粉刺样坏死的细胞团块（图3b）。某些区域可见到囊外侵犯及涉及肌肉纤维的囊外扩散。唾液腺腺泡显示出肿瘤细胞化和脂肪瘤变（图4a）。结缔组织间质显示玻璃样变性、出血、红细胞外渗以及局灶性慢性炎症浸润。免疫组化分析显示雄激素受体（AR）(图5)、人类表皮生长因子受体2（HER2/Neu）（图4b）及肿瘤蛋白63（p63）表达阴性。基于临床、放射影像学和组织学发现，诊断为SDC。
图3
(a) 恶性细胞在结缔组织间质中形成筛状排列（苏木精和伊红染色；100×）。
(b) 细胞团块中心呈现粉刺样坏死（苏木精和伊红染色；100×）。
图4
(a) 唾液腺腺泡显示出肿瘤细胞化和脂肪瘤变（苏木精和伊红染色；100×）。
(b) 免疫组化分析显示HER2/neu表达阴性（苏木精和伊红染色；100×）。
图5
免疫组化分析显示雄激素受体表达阴性（苏木精和伊红染色；100×）。
右侧下颌下淋巴结细针穿刺细胞学未见转移证据。腹部和胸部的CT扫描也未见转移。采用下颌下入路，进行了下颌下皮肤切口，随后钝性分离，切除了右侧下颌下腺和右侧下颌下（1b级）淋巴结。术后组织病理学结果与前述特征相符。术后放射治疗使用外部光束放射疗法（EBRT）技术，总剂量为45 Gy，分25次给药，每次1.8 Gy。
讨论
涎腺导管癌（SDC）是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，常在晚期阶段才得以诊断，它可以是原发性的或者由多形性腺瘤转变而来。SDC的分子特征包括HER2基因扩增以及诸如肿瘤蛋白53（TP53）和磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸-3-激酶催化亚基α（PIK3CA）等基因的突变。有趣的是，SDC可能表现出与其他唾液腺癌相关的遗传改变。SDC具有相对较低的肿瘤突变负荷，类似于某些特定器官的癌症，并保持微卫星稳定性。这种复杂的遗传景观要求制定个性化的治疗策略。
历史上，SDC表现出男性患病率较高的倾向，并且大多数病例涉及腮腺。而本例中，SDC出现在一位女性患者的下颌下腺中，这是极为罕见的情况之一。虽然SDC最早于1968年由Kleinsasser等人描述，但它直到1991年才被世界卫生组织正式认可。SDC常表现出乳头状、筛状生长模式，并伴有异型性和坏死。SDC还呈现了一些罕见的变异形态，如乳头状或微乳头状、肉瘤样、粘液性、肿瘤细胞型和基底细胞样形态。
在本例中，坏死、筛状生长模式、异型性和肿瘤细胞化作为重要的诊断指标。此外，低分级变种可能与低分级腺泡细胞癌或乳腺类似分泌癌相似。在大多数情况下，超过90%的病例显示雄激素受体（AR）表达。识别像本例这样的“AR阴性SDC”需要仔细排除其他可能性。SDC具有特定的组织病理学特征，包括浸润性生长模式、实体或筛状排列、坏死和神经周围浸润。区分SDC和其他肿瘤，如乳腺导管癌、高等级黏液表皮样癌、转移性黑色素瘤、肌上皮癌和囊腺癌至关重要，因为它们具有类似的生物学特性和共享特性。
尽管它们在外形上有很大的相似之处，但在本例中，临床病史和乳腺癌指标有助于将其与乳腺导管癌区分开来。缺乏鳞状细胞和杯状细胞以及p63表达阴性排除了高等级黏液表皮样癌。SDC和肿瘤细胞癌都表现出肿瘤细胞化；然而，肿瘤细胞瘤缺乏导管内模式。缺乏肌上皮细胞将本例与肌上皮癌区分开来。转移性黑色素瘤表现出黑色素色素和黑色素细胞特征，而本例中不存在这些特征。本例中没有出现通常与囊腺癌相关的囊性表现。尽管本例中的HER2表达为阴性，并且HER2表达并非SDC所独有，但评估HER2状态以指导治疗策略仍是明智的。对于HER2阳性的SDC病例，曲妥珠单抗和激素治疗是可选的治疗方法。
外科手术切除是主要的治疗手段，术后放疗用于优化患者的治疗效果，推荐对有淋巴结转移风险的患者或无淋巴结转移的T3-T4期患者进行选择性颈清扫术。无论肿瘤大小和边缘状态如何，建议进行术后放射治疗。SDC与高死亡率（77%）相关，并且常见局部复发（35%-66%）、淋巴结转移（66%）和远处转移（50%-70%）。在本例中，手术切除后辅以放疗，在一年的随访期内取得了良好的预后。
结论
涎腺导管癌（SDC）代表了一种与侵袭性行为相关的高级别恶性肿瘤。鉴于其潜在的生物学特性和与其他唾液腺肿瘤的重叠特征，SDC的诊断仍然是一个挑战。本病例报告强调了组织病理学在SDC识别和治疗中的重要性。早期诊断、多学科协作方法以及定期随访对于应对这种恶性肿瘤的复杂性质并改善患者预后至关重要。
参考文献
1.Kantamani D, Bandaru SS, Miatech JL, Stagg MP. Salivary duct carcinoma: Case reports and brief review of the literature.Case Rep Oncol Med 2021.2021:2672772.
2.Sepulveda I, Trivaz Rodriguez F, Monsalvez C, Compan A, Ulloa JP. Salivary duct carcinoma of submandibular gland.J Med Cases.2019;10:354–8.
3.Anwer AW, Faisal M, Adeel M, Waqas O, Abu Bakar M, Qadeer S, et al. Clinicopathological behaviour and treatment-related outcome of rare salivary duct carcinoma: The Shaukat Khanum Memorial Cancer Hospital experience.Cureus.2018;10:e3139.
4.Hsu CC, Li WY, Chu PY. Salivary duct carcinoma of the supraglottis with a distinct presentation. A case report and literature review.Medicine (Baltimore)2018;97:e0095.
5.Nakaguro M, Tada Y, Faquin WC, Sadow PM, Wirth LJ, Nagao T. Salivary duct carcinoma: updates in histology, cytology, molecular biology, and treatment.Cancer Cytopathol.2020;128:693–703.
6.Wakely Jr PE. Salivary duct carcinoma: A report of 70 FNA cases and review of the literature.Cancer Cytopathol.2022;130:595–608.
7.Kusafuka K, Sato Y, Nakatani E, Baba S, Maeda M, Yamanegi K, et al. The implicated clinical factors for outcomes in 304 patients with salivary duct carcinoma: Multi-institutional retrospective analysis in Japan.Head Neck.2022;44:1430–41.
8.Schmitt NC, Kang H, Sharma A. Salivary duct carcinoma: An aggressive salivary gland malignancy with opportunities for targeted therapy.Oral Oncol.2017;74:40–8.
9.Simpson RHW. Salivary duct carcinoma: New developments—morphological variants including purein situhigh-grade lesions;Proposed molecular classification.Head Neck Pathol.2013;7(Suppl 1):48–58.
10.Fletcher C.Diagnostic Histopathology of Tumors.4th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders; 2013. pp. 336–7.
作者：Geerthanaa Muthu, Prasanth Thankappan, D Angelin,R Franklin
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11329099/
点击下方名片，关注口腔医学网
