肾脏的“雾霾”！别再让肾饱受重金属之毒害，这个“毒”该怎么解？

文摘健康 2024-11-27 17:59 北京

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重金属中毒性肾病是由于长期接触重金属后引起的急慢性肾损伤。大多数重金属元素都具有肾脏毒性，生产性与非生产性金属及其化合物引起的中毒性肾病在临床上十分常见。环境污染也是接触重金属及其化合物引起中毒性肾病的另一个重要原因^[1]。

一、临床表现

重金属所致中毒性肾病临床表现复杂，既有全身症状，也有典型的肾脏损害表现。

1、肾脏表现^[2-4]

（1）肾病综合征与肾炎综合征：由重金属对肾小球造成的免疫损伤所致。肾病综合征者以汞、镉、金等引起者多见，临床上主要表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症，伴或不伴水肿及高脂血症，肾功能多正常；肾炎综合征则表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压等。

（2）急性肾衰竭：可因重金属直接或间接作用，引起外周循环衰竭、肾血管痉挛而导致肾前性肾功能不全；也可由于重金属直接毒性、血红蛋白管型堵塞小管腔、肾缺血等因素可致急性肾小管坏死。轻者仅有微量尿蛋白、红细胞尿、白细胞尿及管型尿、氮质血症；重者可出现典型的急性肾衰竭综合征表现，以少尿型者居多。

（3）慢性间质性肾炎：主要见于急性中毒性损伤后遗症或慢性肾小管损伤晚期，临床表现较隐匿，临床有多尿、夜尿增加、烦渴等症状，往往在出现慢性肾衰竭时才被发现。

（4）慢性肾衰竭：此为低剂量重金属所致慢性肾毒性的常见表现，主要为近曲小管功能障碍，临床上出现低分子蛋白尿、肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等范可尼综合征的表现。

2、肾外表现

肾外表现因重金属种类的不同而异，常见的有头痛、发热、口腔炎、胃肠炎、腹痛、肺炎、肺水肿、皮疹、肌肉麻痹、中毒性脑病、贫血、黄疸、肝脏损害等。

3、常见重金属中毒临床表现^[5,6]

（1）汞：急性汞中毒时可在数小时内出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状以及口腔黏膜肿胀、溃疡，严重时可发生喉头水肿。肾脏损害以急性肾小管坏死为主，出现少尿、蛋白尿、血尿、管型尿等表现，重者可进展为急性肾衰竭。

慢性汞中毒可引起肾近曲小管功能障碍，出现低分子蛋白尿，尿酶如NAG等升高，尿视黄醇结合蛋白（RBP）升高。较大剂量汞则可造成肾小球损伤，轻者出现少量白蛋白尿，重者可表现为肾病综合征，电镜下可见基底膜受损处或基膜外有免疫复合物沉积，上皮细胞足突融合，

（2）铅：急性铅中毒者消化道症状明显，突出的为腹绞痛、中毒性肝病等，可伴有头痛、高血压及中毒性脑病。肾脏损伤有特征性病理改变，即近曲小管肿胀、变性，细胞内出现铅-蛋白复合物构成的核包涵体，可随细胞脱落并由尿排出，故尿中可找到核包涵体。

慢性铅中毒，除腹绞痛、贫血、周围神经病变外，可有尿酸升高及痛风表现，肾脏的早期表现为近曲小管功能障碍，可见低分子蛋白尿、氨基酸尿、糖尿及磷酸盐尿；晚期主要表现为TIN，出现间质纤维化、肾小管萎缩、肾硬化，最后可致慢性肾衰竭。

（3）镉：急性吸入大量氧化镉烟雾可引起化学性肺炎及肺水肿，重者有肝肾损害。肾脏改变多为近曲小管功能障碍或急性肾损伤。慢性镉中毒主要损伤在肾脏，临床上可出现低分子蛋白尿、氨基酸尿、糖尿、肾结石及骨质软化症，晚期可因肾间质纤维化而导致肾小管性酸中毒、慢性肾衰竭。

（4）砷：急性砷中毒可表现为剧烈的急性胃肠道症状，肾脏损害为急性肾小管坏死。临床上可见蛋白尿、血尿、管型尿。慢性砷中毒者，可出现肾小管功能障碍，导致急性小管间质病变及慢性肾衰竭，

（5）铬：急性中毒常由误服或皮肤沾染高浓度六价铬化合物（铬酸盐或重铬酸盐）引起，导致肝肾损害，临床表现有肝大、黄疸、肝功能损害、少尿、蛋白尿、血尿等，并迅速发生急性肾衰竭。慢性镉中毒主要引起近端肾小管功能障碍，故尿中β2微球蛋白、氨基酸排出增加及低分子蛋白尿，尿NAG酶及γ-GT活性增高。

二、诊断标准

1、有重金属及其化合物接触史和（或）该种金属中毒的临床表现。

2、血、尿及其他分泌物如唾液等检查发现该种重金属含量升高，但也有检测时不升高者。

3、有尿检异常、肾功能改变、尿糖阳性、氨基酸尿、尿钙、尿磷升高等肾脏损害的临床表现及实验室检查发现。

4、能排除其他原因引起的肾脏病。

三、辅助检查和实验室检查

1、尿检

可有蛋白尿、血尿、肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、高钙尿等。

2、肾功能

重金属引起的肾损害一般以肾小管-间质者居多，但也可影响到肾小球，所以肾功能检查除常见的尿浓缩能力减退、尿渗透压降低、酸化障碍等，也可有内生肌酐清除率降低，血尿素氮、血肌酐、血尿酸升高。

3、生化检查

可有低钾血症、酸中毒，铅中毒时还可有血尿酸升高，血谷丙转氨酶升高，黄疽指数升高等。

4、各种重金属含量的测定

有条件者做血和（或）尿汞、铝、镉、金等测定，以资明确重金属中毒的种类和含量。

5、影像检查

X线或B超检查可发现肾钙化、肾结石。

6、肾脏病理检查^[7]

（1）由直接毒性作用和肾缺血性肾小管损伤，引起急性肾小管坏死时，光镜显示近端小管上皮细胞变性、坏死，管腔扩，,小管周围的间质充血、水肿、炎细胞浸润。

（2）慢性间质性肾炎时，可见肾间质大量淋巴细胞及浆细胞浸润，间质纤维化，肾小管扩张或萎缩，严重者整个肾脏弥漫纤维化，肾血管及肾小球皆受累。

（3）出现肾病综合征时，光镜可见膜性或增生性肾小球改变，电镜下基底膜增厚或系膜表面有电子致密物沉积，免疫荧光提示IgG、IgM、C3颗粒状在系膜或毛细血管壁沉积。

四、治疗方法

1、一般治疗

治疗原则：①脱离与重金属的接触；②清除附着于身体各部及进入体内的毒物，如局部清洗、催吐、洗胃、导泻、灌肠等；③及时采用解毒药。

（1）立即离开中毒现场：针对不同重金属给予一般处理，如紧急洗胃、换去污染衣物、全身淋浴、口服碱性药物（碳酸氢钠8~12 g/d），应用泼尼松龙200~400 mg静脉滴注等。

（2）解毒药物应用：根据重金属的种类及时采用解毒药，有助于迅速排毒。

（3）透析治疗：危急病例如急性肾衰竭、少尿或无尿、高钾血症等危及生命时，需立即进行血液净化（如血液灌流、血液滤过、血液透析等）治疗，可以迅速清除毒物。已进入终末期肾脏病患者，应行规则血液透析治疗。

（4）对症处理：针对重金属中毒的临床表现，积极进行对症处理，如适当补液、碱化尿液、纠正贫血、保肝、防止消化道出血以及全身支持疗法等。

2、常见重金属的肾毒性及处理

（1）汞：汞中毒的防治关键在于预防，中毒一旦确诊应立即脱离接触，用二巯丙磺钠（二巯基丙磺酸钠）、二疏丁二钠（二巯基丁二酸钠）行驱汞治疗。急性汞中毒出现急性肾衰竭时应给予透析治疗，或配合小剂量药物促排。

该方案用于急性汞中毒，连续治疗3~5天，若末次用药后尿汞仍在正常值3倍以上，则可在4天后按慢性汞中毒方案开始下一疗程治疗。出现有肾功能损害和急性肾功能衰竭时应避免应用驱汞药物，并应及早进行血液透析或血液灌洗，此时可同时应用驱汞药物，以减少汞对人体的毒性用于慢性汞中毒的治疗，3日为一疗程，两疗程间隔不应少于1周。如驱汞后尿汞最高值尚为超过正常值3倍，则可停止下一疗程治疗。

（2）铅：铅中毒的治疗，首先是脱离环境停止接触，一般应用依地酸二钠钙静脉滴注，用二巯丁二钠（DMS）注射或口服治疗，对于慢性肾衰竭者治疗同一般保守疗法。临床上常用促进铅排泄的整合剂，如依地酸（EDTA）、枸橼酸钠（柠檬酸钠）和二巯丙醇（BAL）。控制高血压。对尿酸血症和痛风可行对症处理。与单用依地酸治疗比较，依地酸滴注和血液透析联合治疗对急性铅中毒的铅清除效果非常迅速，但对迅速逆转慢性肾损害效果不肯定。

此为急性铅中毒治疗，3天为一疗程，若末次用药后尿铅值仍在正常值3倍以上，可在4天后按上述方案开始下一疗程治疗，但每日仅注射一次。用于慢性铅中毒，3天为一疗程，两疗程间隔不应少于1周。如驱铅后尿铅最高值尚为超过正常值3倍，则可停止下一疔疗程治疗。

（3）镉：镉中毒的治疗较为棘手，镉致慢性肾损伤多不可逆，即使停止接触，病变仍可进展。巯基络合剂对镉虽有很强的亲和力，但形成的复合物不稳定，被肾小管重吸收后在肾聚集反起到强化其毒性作用，故被列为镉中毒禁用药。氨羧络合剂的治疗作用不大。近年来，临床发现二巯代氨基酸盐类可有效去除肾镉，可能会成为治疗镉中毒的主要药物。

（4）砷：砷中毒的治疗除应用二巯丁二钠（二巯基丁二酸钠）或二疏丙磺钠（二巯基丙磺酸钠）外，应早期进行透析及换血疗法，以有利于病情改善，并用碱性药物以减轻血红蛋白堵塞肾小管。

（5）铬：急性中毒主要是对症治疗和保护肝肾功能，早期透析治疗有助于减轻铬中毒。

参考文献

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[1] Järup L. Br Med Bull. 2003;68:167-182.

[2] Lunyera J, et al. Kidney Int. 2017;92(3):548-550.

[3] Rong LP, et al.Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2014;16(4):325-329.

[4] Sabath E, et al. Nefrologia. 2012;32(3):279-286.

[5] Yin G, et al. Ecotoxicol Environ Saf. 2024;278:116424.

[6] Sabolić I. Nephron Physiol. 2006;104(3):107-p114.

[7] Barregard L, et al. Environ Res. 2022;211:113119.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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