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编者按
随着社会老龄化的加剧，急慢性心、肾疾病的发病率逐年增加，慢性肾病并发心力衰竭时往往提示预后不良和治疗困难，尤其在老年患者中病死率很高。因此，心肾之间的相互影响越来越引起临床医生的重视。4型心肾综合征属于尿毒症常见的综合征类型，是极大影响患者生存期和生活质量的严重病症[1]。
一、病历摘要
患者，男性，62岁。主因“发现血清肌酐升高12年，活动后气喘、水肿3月余”于2022年2月18日入院。2010年患者于外院查体时发现血清肌酐200 μmol/L，当时无少尿、血尿、眼睑及双下肢水肿等症状，因工作较忙未予重视和治疗。2007年起开始出现夜尿增多，2018年因高血压控制不佳，口服中药汤剂治疗2月余，因出现皮疹后停药。2019年3月于我院检查示血清肌酐464 μmol/L、尿素14.08 mmol/L、三酰甘油3.8 mmol/L、尿酸 548.9 μmol/L、总胆固醇6.14 mmol/L，给予积极控制血压并建议准备行血液透析治疗，但患者未接受建议，自寻“秘方”治疗。2019年7月来我院复查血清肌酐480.1 μmol/L、尿素19.57 mmol/L、三酰甘油2.56 mmol/L、尿酸563.6 μmol/L，24小时尿蛋白定量为1.45 g，继续在院外治疗。2020年11月再次来我院检查：血清肌酐659 μmol/L，尿素16.66 mmol/L，白蛋白39.7 g/L。肾脏超声：双肾弥漫性肾实质损害（双肾体积：左肾11.9 cm×4.8 cm×4.9 cm，右肾9.6 cm×5.5 cm×5.5 cm，皮质厚约1.2 cm）。双肾动脉、静脉超声检查未见异常。2020年12月6日在我院行动静脉内瘘成形术，术后恢复良好。出院时血清肌酐690.7 μmol/L、尿素18.62 mmol/L、尿酸527.8 μmol/L。出院后由于工作繁忙未监测血清肌酐等指标，一直未行血液透析治疗。2021年12月开始出现双下肢水肿，且逐步加重，并伴有活动后气喘等表现，为进一步治疗，门诊以“慢性肾功能不全（尿毒症），慢性心功能不全”于2022年2月18日收入我科。
既往史：2006年发现血压升高，血压波动在（175~190）/（90~110）mmHg，长期口服苯磺酸氨氯地平片或硝苯地平缓释片等控制血压，血压控制在（140~170）/（90~110）mmHg。患者2011年因“大叶性肺炎”曾在外院静脉点滴“庆大霉素”10天（具体用量不详）。否认“肝炎、结核”等病史。否认糖尿病病史。有“青霉素”过敏史，无食物及其他药物过敏史。40年前曾行“右腹股沟斜疝手术”。
查体：体温36℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压160/90 mmHg。神志清晰，精神尚可，中度贫血貌，颜面轻度水肿，咽部无充血，双侧扁桃体不大，右侧颈静脉充盈明显，双下肺可闻及少量湿性啰音，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及3级收缩期杂音，心界向左扩大。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肝-颈静脉回流征阴性，肠鸣音无亢进。双下肢中度水肿。左前臂动静脉瘘震颤及杂音明显。
入院辅助检查（2022年2月18日）：血红蛋白53 g/L，白细胞5.71×109/L，中性粒细胞0.772；血生化：血清肌酐1197 μmol/L、尿素28.14 mmol/L、血钾6.01 mmol/L。尿常规：尿蛋白（2+）、尿比重1.005，镜检红细胞、白细胞均为阴性。心脏超声：左房增大，左室肥厚，左室整体收缩功能尚正常，但左室舒张功能受损；升主动脉、主肺动脉增宽；肺动脉压力增高（估值约50 mmHg）；可见少量心包积液。泌尿系超声：双肾较正常小（左肾8.8 cm×4.5 cm×4.1 cm，右肾8.5cm×4.4 cm×4.1 cm，皮质厚约1.2 cm），慢性肾实质损害，右肾囊肿，前列腺肥大。
诊疗经过
患者入院后第二天行第一次血液透析治疗，治疗4小时，其中单纯超滤2小时，透析2小时，透析后患者自述胸闷不适症状明显减轻。第二周起给予每周3次血液透析治疗，气喘及水肿症状逐渐改善。出院前贫血明显改善，心脏超声显示肺动脉高压及心包积液较前明显改善。透前血清肌酐稳定在800~900 μmol/L，血钾5.67 mmol/L，透后血清肌酐在300 μmol/L左右，血钾3.8 mmol/L。嘱出院后于门诊继续常规行每周3次规律血液透析治疗。
出院诊断：①慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血，代谢性酸中毒，高钾血症，血液净化治疗；②高血压，3级，极高危；③慢性心功能不全，心功能Ⅲ级，心脏扩大，心包积液。
随访：患者出院后继续规律透析，喘憋症状未再出现。2022年11月因血压波动大入院，行肾动脉磁共振血管造影MRA检查示：动脉硬化性改变；双肾动脉近段中度狭窄（狭窄50%左右）。未行支架治疗。复查心脏超声：左室扩大伴左室壁肥厚；升主动脉扩张伴主动脉瓣反流。
二、病例分析
患者CKD病史12年，但未行肾穿刺病理活检，病因诊断不明确。从临床来看，本例患者高血压病史17年，血压控制不佳，长期高血压可造成肾脏损害。高血压肾损害的临床主要表现为早期肾小管功能受损，如夜尿次数增多、低比重尿、尿浓缩功能受损，可有轻度蛋白尿，肾小球功能受损出现较晚，常同时合并有其他器官的损害，如心脏、脑、眼底病变等。当然，慢性肾炎综合征也可见于任何年龄的患者，可有或无任何诱因，临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压及GFR降低等一组临床综合征。患者为中老年男性，临床表现为高血压、夜尿增多、轻度蛋白尿及血肌酐增高，心脏超声提示为左房增大、左室肥厚，升主动脉、主肺动脉增宽，肺动脉压力增高等典型的高血压心脏损害表现，故应首先考虑高血压肾损害，但也有慢性肾炎的可能。此外，各种抗生素、止痛药、非固醇类抗感染药、抗肿瘤药物及中药等的应用均可能导致肾损伤，临床上突出表现为肾小管-间质损害，贫血表现较为严重。患者的职业为电影导演，在外工作时间多，曾在外地因患“大叶性肺炎”于静脉输注“庆大霉素”等肾毒性药物，且多次服用过不明成分的中药，这些均有导致肾功能损害可能，也可能与患者血清肌酐增长速度快于高血压肾损害及慢性肾炎的一般进程有关。
患者本次入院，主要临床表现为活动后气喘、水肿，考虑为心功能不全的表现。心肾综合征是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急、慢性功能异常从而导致另一器官急、慢性功能异常的综合征。
根据可能发生的不同交互作用可将心肾综合征分为5类：
1型（急性）：急性心力衰竭引起急性肾损伤；
2型：慢性心功能不全（如慢性心力衰竭）导致进展性CKD；
3型：突发性和原发性肾功能恶化（如由肾缺血或肾小球肾炎所致）引起的急性心功能不全，可表现为心力衰竭；
4型：原发性CKD促成心功能不全，可表现为冠状动脉疾病、心力衰竭或心律失常；
5型（继发性）：急性或慢性全身性疾病（如脓毒症或糖尿病）引起心功能不全和肾功能不全[2]。
患者CKD进入终末期后，首次出现喘憋、水肿、颈静脉怒张等心功能不全症状及体征，考虑为4型心肾综合征。对于终末期肾病（end stage renal disease，ESRD），血液透析是缓解相关症状的有效治疗措施，应适时进行。经透析后，患者心功能不全症状明显缓解。经半年的规律透析治疗后，心脏超声随访结果提示患者肺动脉高压及心室功能较前明显改善。
患者出院半年后（2022年12月），因血压波动大行肾动脉MRA检查示动脉硬化性改变，双肾动脉近端中度狭窄（狭窄50%左右）。采用CT血管造影（CT angiography，CTA）和MRA检查，如果一侧或两侧肾动脉狭窄超过75%，或狭窄达到50%且伴有狭窄后扩张，则提示患者可能具有肾血管性高血压。患者高血压病史已经十余年，且2020年双肾动脉、静脉超声未见异常，由于MRA相较超声敏感度更高，所报双肾动脉狭窄程度并不严重，预测支架置入或血管扩张等介入治疗后高血压缓解的可能性不大，加上患者已经行血液透析治疗，故未予介入干预治疗。
CKD患者何时开始维持性透析，对于尚在工作的成年人，尤其是老年人来说是一个比较艰难的抉择，需要医师与患者、家属共同做出决定。一般而言，当透析缓解尿毒症的症状和体征带来的益处超过透析的风险及其对患者生活质量的影响时，则应开始透析治疗。对于ESRD患者，提示需要开始透析的常见体征和症状包括营养状况恶化、持续性或难以纠正的容量超负荷、乏力和不适、轻度认知损害以及难治性酸中毒、高钾血症和高磷血症等。
美国肾脏病与透析患者生活质量指导指南（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）推荐的一般判断方法如下：
①对于eGFR >15 ml/（min·1.73m2）的CKD患者，一般不开始维持性透析治疗，即使这些患者出现可能与 ESRD相关的症状，此时出现的肾脏病症状通常可通过药物治疗纠正。
②对于eGFR为5~15 ml/（min·1.73m2）的无症状患者可密切随访（毎月1次），观察其是否出现 ESRD相关症状和体征，没有相关症状和体征时可不开始透析。
③对于eGFR介于5~15 ml/（min·1.73m2）并伴有可能由ESRD引起的症状或体征的患者，需要排除引起这些症状和体征的其他原因，如果可能，尝试药物治疗（即不行透析治疗）。当药物治疗无效时才开始透析。患者出现透析的绝对适应证时，如尿毒症心包炎、尿毒症胸膜炎或尿毒症脑病，应立即开始透析治疗。
④对于eGFR<5 ml/（min·1.73m2）的患者，建议开始透析治疗，不论其是否存在 ESRD相关症状或体征。本例患者在2020年造瘘手术时的eGFR为7ml/（min·1.73m2），当时没有明显ESRD引起的症状或体征，按现在的指南推荐可以予以随访[3]。患者本次入院时的eGFR仅为3 ml/（min·1.73m2），不论其是否存在 ESRD相关症状或体征，都应当开始规律透析。且患者容量超负荷，出现心力衰竭症状，此时即使eGFR大于5 ml/（min·1.73m2），也应考虑开始透析治疗。此外，患者心脏超声提示有少量心包积液，尿毒症性心包炎可能大，均为透析治疗的绝对适应证。如果本例患者能更早开始血液透析治疗，则有可能避免发生心力衰竭和心包积液等心血管不良事件。
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（来源：《肾医线》编辑部）
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