病例分享 | 43岁中年男性头晕呕吐，突发肾衰竭，原来与体内“钙”有关！
文摘
健康
2024-11-15 18:01
北京
高钙血症是临床常见的电解质紊乱，近年来，高钙血症的发病率逐渐增加，临床上不适当补充钙剂所致的高钙血症也越来越多。高钙血症所致急性肾损伤的发病率很高，中重度高钙血症可导致急性肾损伤等多种器官系统损害，危及生命。但由于其临床表现不具有特异性，易被忽视。目前，临床对于高钙血症所致急性肾损伤的认识尚不充分，本文报道1例高钙血症所致急性肾损伤病例，并就其诊疗要点作一叙述，旨在提高临床医师对高钙血症所致急性肾损伤的认识。
现病史：3个月以来患者一直头晕、头痛，伴血压升高。乏力明显，以下肢为著。恶心、呕吐，并逐渐加重，由每天1~2次增至30余次，主要为胃内容物，含胆汁。便秘明显，间断20余天无排便，用通便药可有少量粪便排便。尿量无明显减少。在外院查上消化道造影：可疑十二指肠溃疡。1周前发现血肌酐150μmol/L，B超示双肾增大。收入我院肾内科治疗。既往史：体健。家族中无肾脏病患者。父患高血压，母身体健康。入院查体：血压171/100 mmHg，脉搏100次/分，呼吸16次/分，一般情况差，衰弱无力，表情淡漠，反应迟钝。听力差，言语欠流利。心肺未见异常。腹平软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音1次/分。四肢一般性力弱，肌张力适中。双上肢腱反射对称活跃。膝腱反射对称活跃，跟腱反射对称适中。Babinski 征（-），Kernig征（-），颈无抵抗。患者因血肌酐升高入院，首先需要进行急慢性肾损伤的鉴别。入院后检查血肌酐升至235μmol/L，血尿素氮5.57 mmol/L，血尿酸414μmol/L。B超提示双肾增大，左肾14.1 cm×6.9 cm×5.1 cm，实质厚2.1 cm；右肾13.8 cm×6.8 cm×5.7 cm，实质厚2.0 cm。双肾轮廓不清，实质回声增强，内部结构模糊。尽管既往病史不详，通常肾脏增大多为急性肾损伤，少数例外的病例包括糖尿病肾病、肾脏淀粉样变，但是患者没有糖尿病病史，糖耐量检查正常。血压明显升高在淀粉样变患者中少见，后续的免疫球蛋白检查正常也不支持。初步确定急性肾损伤后，进一步鉴别肾损伤原因。患者尿常规检查没有细胞，尿蛋白（-），首先考虑是肾前性、肾小管间质损伤或肾血管病变。而血肌酐水平明显升高的情况下，血尿酸水平仍然在正常范围内，尽管尿糖阴性，仍提示有比较广泛的近端小管的受累。患者入院前一直进食不好，体检皮肤干燥，但是尿量仍保持2000 ml/d，查尿渗透压420 mOsm/kg（血渗透压285 mOsm/kg），提示远端间质小管受损，尿浓缩功能下降。间质小管损伤的常见因素是药物和毒物；自身免疫性疾病引起的间质性肾炎；代谢因素，如高钙血症、低钾血症、高尿酸血症等。患者入院检查，血钙2.13 mmol/L，血磷0.55 mmol/L，血镁1.15 mmol/L，血钾3.18 mmol/L，血尿酸414μmol/L。IgA、IgG、IgM、C3，抗核抗体谱均正常，红细胞沉降率（ESR）正常，血常规正常。近3个月因为乏力食欲减退、血压升高,用过多种药物，患者及家属不能准确描述。但是并无皮肤瘙痒、皮疹等病史。因此间质损伤的原因集中在代谢因素或药物。患者血钙正常、血磷下降、血钾略低，同时合并明显高血压，随后进行的立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮测定；皮质醇节律检查均在正常范围，而且明确乏力病史只有3个月，与长期低血钾的症状不符。入院第4天，偶然在患者转头时发现其左颈部肿块，B超发现甲状旁腺结节。多次触摸后次日患者症状明显加重，血压一直维持在180/100 mmHg左右，静脉滴注硝普钠无明显效果，自觉膝关节及小腿疼痛。复查血钙4.26 mmol/L，血磷1.69 mmol/L，血镁1.15 mmol/L，血碱性磷酸酶（ALP）262 1U/L，血肌酐398μmol/L，24小时尿钙10.02 mmol。予扩容利尿治疗后，血钙居高不下，经多次透析后血钙降至3.6 mmol/L，但症状改善不明显。于入院后第7天行甲状旁腺肿物切除术。术后病理：甲状旁腺腺瘤。术后患者症状逐渐好转。术后第5天头晕、乏力、恶心呕吐完全消失，可进食，肠鸣音正常，排便恢复正常，双膝、小腿疼痛消失。反应敏捷，听力好转，言语较前流利。术后第13天听力图仍示感音神经性耳聋，但术后第21天明显恢复。术后5天血压降至140/90 mmHg，21天后血压降至120/80 mmHg。甲状旁腺激素（PTH）于术后第3天恢复至正常范围10 ng/L，术后第7天24小时尿钙明显减少，至3.952 mmol。血钙2.42 mmo/L，血磷0.7 mmol/L，血ALP上升，第17天达649 1U/L，同工酶电泳示骨性ALP占87.8%。术后第35天血ALP 283 IU/L。术后尿量明显增加，第9~12天尿量每日达5000 ml。肾脏体积逐渐缩小，术后第7天左肾14.4 cm×7.2 cm×6.0 cm，实质厚2.2 cm ，右肾14.1 cm×7.5 cm×5.8 cm，实质厚2.2 cm。术后33天时左肾13.2 cm×6.9 cm×5.7 cm ，实质2.1 cm，右肾12.8 cm×6.6 cm×5.5 cm，实质2.0 cm。血肌酐到术后第26天降至149μmol/L，尿量减少至正常范围。甲状旁腺肿物切除术后第2天行肾穿刺。免疫荧光：免疫球蛋白和补体均阴性。光镜：13个肾小球无明显病变，肾小管多灶状萎缩，部分上皮细胞钙化。肾间质多灶状纤维化及钙化，小动脉无变化（图1）。电镜：可见肾小管上皮细胞内有钙颗粒。钙特殊染色阳性。![]()
图1. 高钙肾病：肾小球无明显病变，肾小管上皮刷毛缘脱落，管腔扩张，肾间质轻度水肿（HE×200）
最终诊断：高钙肾病急性肾损伤；甲状旁腺腺瘤切除术后。高钙血症是临床常见的电解质紊乱。正常成人血钙通常在2.15~2.60 mmol/L（8.6~10.4 mg/dL），血钙浓度超过正常上限但<3.0 mmol/L（10.5~11.9 mg/dL）为轻度高钙血症，血钙浓度3.0~3.5 mmol/L（12.0~13.9 mg/dL）为中度高钙血症，血钙浓度>3.5 mmol/L（14.0 mg/dL）为重度高钙血症。中重度高钙血症可导致包括急性肾损伤在内的多器官系统损害。高钙血症可以导致肾间质钙盐沉积进而引起肾衰竭。除此之外高钙血症还可引起严重心律失常和呼吸衰竭进而导致死亡。因高钙血症的症状没有特异性，在临床上很容易引起误诊，延误患者的诊治。波兰一项纳入了1993例住院患者的横断面研究发现，1.81%的患者出现了高钙血症，其中56%发生了急性肾损伤。有研究表明，入院时血清离子钙水平与院内急性肾损伤风险独立相关。因此，早期识别和早期干预高钙血症所致急性肾损伤至关重要[1,2]。该患者为非少尿型急性肾小管间质损伤，在寻找病因方面有一些经验和教训。临床表现及实验室检查结果：①血肌酐波动于235~398μmol/L，肾功能在该水平的患者出现如此严重的消化道、神经系统、肌肉症状很并不多见；②患者频繁呕吐，无法进水，但尿量仍偏多，尿浓缩功能下降，与一般规律不符；③不存在钠水潴留但高血压顽固，不易控制；④典型的慢性肾衰竭通常为高磷血症及低钙血症。而该患者最初入院的时候血钙正常，但是血磷降低。后经追问病史，患者找到一些3个月前的检查和治疗记录，曾经间断出现过高钙血症，经过扩容利尿治疗好转。此次入院后，血钙逐渐升高，且血钙的波动与血肌酐的变化相关。因此，高钙血症是引起急性肾衰竭为最可能的原因。其可能机制：①高钙血症抑制了腺苷酸环化酶，使抗利尿激素作用减弱，另外引起氯化钠在髓攀升支粗段的转运障碍，致使髓质渗透梯度不易建立，导致尿液浓缩能力下降、多尿；同时恶心、纳差，入量减少，这些因素造成有效循环血量下降，此外高钙血症可收缩肾小动脉，导致肾脏血流量减少；②高钙血症可在肾小管形成结晶造成梗阻导致急性肾小管坏死；③当高钙血症持续时间较长时间可能导致结石或肾钙质沉着症[3,4]。根据是否由PTH介导，高钙血症病因可分为PTH依赖和非PTH依赖两类。PTH依赖性高钙血症的病因包括原发性甲状旁腺功能亢进、家族性低尿钙性高钙血症、多发性内分泌肿瘤综合征、三发性甲状旁腺功能亢进症等。非PTH依赖性高钙血症的病因包括恶性肿瘤、维生素D中毒、内分泌失调（甲状腺毒症、肾上腺功能不全等）、药物相关（噻嗪类利尿剂、锂、乳碱综合征、维生素D、维生素A）、肾移植、制动等。原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤是高钙血症的最常见病因，占所有病例的90%以上。前者因甲状旁腺激素分泌过多，导致磷排泄增加、肾对钙的重吸收增加和骨吸收增加进而出现高钙血症。后者主要是因为肿瘤直接浸润、转移导致的局部溶骨性改变或肿瘤分泌体液因子引起骨吸收增强，引发高钙血症[5]。临床上引起高钙血症并较易引起急性肾衰竭的主要有多发性骨髓瘤、肿瘤骨转移、碱血症等。该患者ESR正常，无贫血及代谢性碱中毒，上述疾病可能性小。更为重要的线索是该患者血磷低，ALP水平持续升高且肝功能基本正常，提示甲状旁腺功能亢进，颈部B超发现甲状旁腺结节。随即又发现触摸此结节后临床表现加重，PTH水平明显升高，考虑甲状旁腺腺瘤，后经手术证实。术后各系统异常逐渐恢复，但尿量渐增加，肾小管功能受损以远端为主，结合高尿钙考虑有高钙肾病，肾穿刺活检证实。
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