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本文精选2024年美国肾脏病学会年会—美国肾脏病（Kidney Week 2024）上几篇关于单克隆免疫球蛋白病的精彩病例予以介绍，希望能为中国肾科医生同仁提供宝贵的临床灵感与启示。
继发于滤泡性淋巴瘤的单克隆γ病相关的C3肾小球肾炎：1例病例报告
Monoclonal Gammopathy-Associated C3 Glomerulonephritis Secondary to Follicular Lymphoma: A Case Report
[TH-PO693]
第一作者：Cai Wenjing，广东省人民医院
C3肾小球病（C3G）的特征是肾活检中可见大量补体成分C3沉积。单克隆免疫球蛋白相关的C3G（MIg-C3G）是其独特亚型，而淋巴瘤相关的C3G则较为罕见。广东省人民医院李志莲教授团队报告了一例继发于滤泡性淋巴瘤的单克隆γ病相关C3肾小球肾炎病例。一例38岁男性患者，既往有乙型肝炎病毒感染和滤泡性淋巴瘤病史，表现为蛋白尿、急性肾损伤及左侧颈部肿块。肾活检结果显示为C3肾小球肾炎（C3GN）伴间质淋巴瘤细胞浸润。肾免疫组化结果显示淋巴瘤阳性（CD19和CD20），以及其亚型滤泡性淋巴瘤的生物标志物（CD10和Bcl2）（图1）。血清电泳检测发现单克隆IgM kappa M-spike。补体C3转化酶和补体因子H的自身抗体阳性，表明存在补体失调。经CD20和CD79b单克隆抗体、泽布替尼和来那度胺治疗后，患者蛋白尿消失，肾功能恢复正常。本病例凸显了滤泡性淋巴瘤相关性C3G的罕见性，此前文献中仅有一例报道。该患者发病年龄相对较轻，且无明显多发性骨髓瘤或其他具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病（MGRS）迹象，这强调了对于单克隆免疫球蛋白相关的肾小球病，需要进行广泛的鉴别诊断。在诊断为MIg-C3GN的患者中，肾间质出现淋巴瘤细胞是此前未报道过的情况。患者接受针对淋巴瘤的治疗后，蛋白尿消失，肾功能恢复正常，表明B细胞克隆治疗有效。![]()
图1. 针对一般淋巴瘤及其亚型滤泡性淋巴瘤的标志物的肾脏组织学及免疫组化检测(A) 光镜观察显示系膜增生性损伤模式，间质中见多灶性大量淋巴瘤细胞浸润；(B) 免疫荧光染色显示毛细血管壁及系膜区域有明亮的C3染色；(C) 电子显微镜观察显示系膜和内皮区域有电子致密沉积物（红色箭头所示）；(D) CD19；(E) CD20（标志物）；(F) CD10；(G) Bcl2（标志物）。
利妥昔单抗单药治疗接受了近期逝世供体肾移植的单克隆免疫球蛋白沉积性增生性肾小球肾炎患者获成功
Proliferative Glomerulonephritis with Monoclonal Immunoglobulin Deposits in a Patient with Recent Deceased Donor Kidney Transplant Successfully Treated with Rituximab Monotherapy
[TH-PO692]
第一作者：Nicholas S. Thorneloe；Brooke Army Medical Center, Fort Sam Houston, Texas, United States
单克隆免疫球蛋白沉积性增生性肾小球肾炎（PGNMIDs）是一种具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病，其病理生理机制尚不完全清楚。该病通常表现为肾功能异常、蛋白尿和肾小球内单克隆免疫球蛋白颗粒状沉积。其预后不良，且治疗方案尚未达成共识。患者为40岁男性，因疑似感染后C3肾小球肾炎伴继发性局灶性节段性肾小球硬化（APOL1阳性）导致终末期肾病。患者对长期类固醇治疗抵抗。患者于2022年接受逝世供体肾移植，术后出现延迟性移植肾功能恢复，并伴有高钾血症、高血压和继发性红细胞增多症。移植后患者肌酐（Cr）最低值为2.3，后上升至2.8，无蛋白尿。血清免疫固定电泳显示IgA单克隆蛋白伴κ轻链特异性，遂进行穿刺活检。免疫荧光检查显示系膜区C3沉积3+、C1q沉积1+、λ轻链沉积3+、IgG3沉积3+（图2）。骨髓活检显示骨髓细胞减少，无恶性病变证据。患者完成了八剂利妥昔单抗单药治疗中的七剂，治疗期间出现中性粒细胞减少症。肾功能有所改善（Cr 1.9-2.2），无蛋白尿。然而，在利妥昔单抗治疗完成后一个月，患者并发严重艰难梭菌感染，导致急性肾损伤（肌酐峰值5.0），这可能影响了肾脏的最佳恢复。目前，PGNMIDs的治疗尚无确定的最佳实践。相关数据来自小规模、异质性人群的研究，且研究内化疗和免疫抑制治疗的组合方案各不相同。文献支持在相关情况下采用靶向克隆法来治疗潜在的血液系统恶性肿瘤[1]。对于无明确克隆的患者，采用利妥昔单抗、环磷酰胺、类固醇和硼替佐米等药物组合的经验性治疗显示出一定前景[2]。值得注意的是，本例患者无明确克隆靶点，但通过经验性利妥昔单抗单药治疗实现了临床缓解。![]()
光镜下肾移植活检显示系膜基质和细胞轻度增加，结合免疫荧光（未图示）显示系膜阳性，这些发现提示可能存在持续性/复发性PGNMMID。
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图3. PGNMID（伴单克隆Ig沉积的增生性肾小球肾炎）肾活检图像示例。光镜下显示膜增生性模式。电子显微镜下显示特征性的颗粒状电子致密沉积物。免疫荧光（IF）显示IgG3、轻链κ、C3和C1q阳性染色。
肾晶体存储组织细胞增多症：从意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）到具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症的转变
Renal Crystal-Storing Histiocytosis: Transition from Monoclonal Gammopathy of Unknown Significance to Monoclonal Gammopathy of Renal Significance
[TH-PO694]
第一作者: Kamonluk Rodsom；University of California Irvine, Irvine, California, United States
晶体储存组织细胞增多症（CSH）是一种罕见疾病，免疫球蛋白在组织细胞内积聚，根据受累的器官系统不同而表现各异。我们报告了一例男性患者由MGUS转变MGRS（表现为肾CSH）的病例。71岁男性患者，10年前因正常细胞性贫血检查而诊断为MGUS。尿蛋白电泳显示单克隆峰，血清游离κ链水平为563 mg/dl，免疫固定显示κ轻链而无相应重链及微弱的IgG κ单克隆蛋白。骨髓检查显示浆细胞占5%~10%。尿蛋白与肌酐比值（UPCR）稳定在400 mg/g肌酐（Cr）。6年后，患者出现非肾病范围蛋白尿。24小时尿蛋白为1436 mg/d，肌酐稳定在1.1~1.3 mg/dl。鉴于蛋白尿增加，IgG、κ轻链和M蛋白水平升高，以及贫血加重，进行了肾活检，结果显示κ轻链近端小管病变，晶体型，晶体存储组织细胞增多症、节段性肾小球硬化，伴足细胞晶体样包涵体。低度节段性λ轻链系膜沉积、肾小球基底膜轻度增厚，轻度肾小球硬化，动脉和小动脉轻度硬化。患者已接受硼替佐米联合地塞米松治疗。其血清肌酐稳定在1.1~1.2 mg/dl，且在未使用抗蛋白尿药物的情况下，4年间24小时尿蛋白降至257 mg/d。本例患者在发展为因肾性CSH导致的MGRS之前，已有4年MGUS病史。MGUS的肾损害通常由于AL淀粉样变性、轻链沉积病或继发于副蛋白血症的慢性肾脏病所致。与CSH相关的肾病极为罕见。诊断为MGUS的患者可能发展为多发性骨髓瘤，或MGRS等其他相关疾病，从而增加了发病和死亡的风险。因此，应对MGUS向MGRS的转变进行监测，以便早期发现并及时治疗不断发展的肾脏疾病。
1. Gumber R, Cohen JB, Palmer MB, et al. Kidney Int. 2018:94(1):199-205.2. Li M, Xu G. Clinical Kidney Joural. 2022:15:1044. “肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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