CCSN 2024丨胡伟新教授：造血干细胞移植相关TMA的诊治进展

文摘 2024-10-31 18:00 北京

编者按

造血干细胞移植（HSCT）是治疗血液系统恶性肿瘤的重要手段，HSCT过程可因多种原因造成肾脏损伤，包括急性肾损伤（AKI）、肾小球疾病（如膜性肾病）以及血栓性微血管病 (TMA)。HSCT后出现TMA（HSCT-TMA）显著增加患者死亡率，或造成持续肾脏损害，需要及早诊断，血液科和肾科多学科合作积极治疗。在刚刚过去的中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）上，东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心胡伟新教授就HSCT-TMA的诊治进展做了精彩报告。现整理核心精要，以飨读者。

HSCT-TMA的发病特点

HSCT-TMA多发生在HSCT后100 d内（与急性移植物抗宿主病[GVHD]的发生时间重叠），好发于异基因HSCT，但自体HSCT也可发生。以往由于HSCT-TMA的诊断标准不一，文献报道的发病率差异大（0.8%~36%）。

发生HSCT-TMA的患者多有急性GVHD和/或感染等前驱表现，随后出现TMA相关临床症状包括血小板减少、微血管病溶血性贫血器官损伤（如肾、心肺、中枢神经），严重时可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。尤其注意肾脏损伤早期可仅有高血压或伴少量蛋白尿，随着病情进展可以出现估算肾小球滤过率（eGFR）下降。个别HSCT-TMA患者临床表现不典型，TMA可仅损伤肾脏，如果不做肾活检难于早期诊断。因此，HSCT后出现肾损伤时应积极开展肾活检，明确肾脏TMA或其它类型肾损伤。

为早期发现HSCT-TMA，在移植后100 d内应常规筛查：血常规、网织红细胞、血生化(必须包括乳酸脱氢酶[LDH]、肌酐)、血压、尿常规、尿蛋白/肌酐比值等。出现新发的溶血、出血、血小板输注无效、输血依赖、高血压和蛋白尿等需要考虑HSCT-TMA的可能。

HSCT-TMA的发病机制

HSCT-TMA的发生与“多重打击”有关，涉及预处理和抗排异药物（如钙调磷酸酶抑制剂[CNIs]、西罗莫司）感染等损伤内皮细胞。急性移植物抗宿主病（aGVHD）带来免疫活化，IL-8、IL-2等细胞因子表达水平增加，血管内皮生长因子（VEGF）水平下降，凝血通路异常激活，供者细胞毒性T细胞活化等损伤内皮细胞是TMA发生的主要诱发因素。HSCT-TMA的发病与患者存在补体旁路途径异常激活的基因背景有关。有研究发现高达65%的HSCT-TMA患者存在至少1种补体基因突变（如CFH，CFI，CD55，CD46，C3，CFB等），少部分患者存在抗补体H因子（CFH）抗体，这些异常均可造成补体旁路途径过度活化。因此，HSCT-TMA患者循环C5b-9（sC5b-9）异常升高可作为TMA诊断和活动性的重要标志。

HSCT-TMA的诊断

既往国外建立了多个HSCT-TMA的诊断标准，但整体上诊断条件苛刻（如需要外周血红细胞碎片的数量或比例、所有诊断项目都要具备等），因而敏感性低，导致延误诊断。2023年国际多个权威机构联合发布了新的HSCT-TMA诊断标准，该标准贴近临床实际，诊断相对宽松，有助于避免漏诊。该诊断标准确定了两个标准：一是组织学标准，即肾或胃肠道活检病理诊断为TMA；二是临床标准，即在14天内连续2个不同时间点，满足下列7项指标中≥4项即可诊断。7项指标包括贫血、血小板减少、LDH升高、破碎红细胞、高血压、sCb-9升高和蛋白尿。针对HSCT围移植期的特殊状态，标准对“贫血”和“血小板减少”作了精确定义，对破碎红细胞没有数量要求。使用新的临床标准将大大提高HSCT-TMA的诊断率。

HSCT-TMA还需进行危险分层以指导治疗。存在以下情况之一即为高危患者：LDH最高值≥2倍ULN，rUPCR≥1 mg/mg，HSCT-TMA导致任何器官功能障碍（除AKI 1期）、sC5b-9持续升高（较基线升高2倍）、合并aGVHD（Ⅱ-Ⅳ级）或合并细菌或病毒感染。未达高危标准的标危患者应继续观察，明确高危患者即应启动针对TMA的治疗。

HSCT-TMA的治疗及补体抑制剂的临床应用

GVHD是HSCT-TMA发生的主要危险因素，在HSCT-TMA治疗时应加强抗排异治疗，切忌盲目停用抗排异药物，但CNIs可切换为霉酚酸酯（MMF）。

对严重的HSCT-TMA，激素联合免疫抑制剂治疗的疗效差，血浆置换或CD20单抗不能有效改善患者预后。目前的研究集中在补体抑制剂，多个研究证实补体C5抑制剂依库珠单抗治疗儿童和成人HSCT-TMA的疗效。荟萃分析显示依库珠单抗治疗HSCT-TMA的总治疗反应率71%，完全反应率达32%。目前研究显示对依库珠单抗治疗有反应的患者生存率显著提高，但对依库珠单抗治疗反应不佳的患者（约40%），生存率仍很低。因此，对C5单抗治疗无反应HSCT-TMA的发病机制和治疗需要进一步研究。

专家简介

胡伟新教授

东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心副主任
中华肾脏病学会常委
中国医师协会肾脏内科医师分会副会长
江苏省肾脏病学会前任主任委员
主要研究领域: 狼疮性肾炎和ANCA相关肾炎的发病机制和治疗，主持国家和江苏省自然科学基金4项
获得国家科技进步二等奖、军队科技进步和军队医疗成果奖、国家教委科技进步一等奖等科技成果奖
享受国务院政府特殊津贴，荣获江苏“卫生领军人才”、江苏省“重点医学人才”和军队“科技英才”称号

“肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！

（来源：《肾医线》编辑部）

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

版权属《肾医线》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg5ODkxNTQwNA==&mid=2247523059&idx=1&sn=0abd7dd62dec77097aa42051108efb0d

肾医线

肾医线nephrology on-line，与您一道探寻肾病领域新进展！关注国内外会议同步报道、中外专家访谈对话，追踪最新研究成果、热点话题争鸣思辨。

荣誉是动力，探索无止境——ASN 2024 John P. Peters奖获得者实验室研究进展

时隔12年，KDIGO CKD贫血临床实践指南重磅来袭！

ICCN日程公布！第五届全球华人肾脏病学术大会暨香港肾科学会周年学术会议2024，与您相约

ASN中国之声 | 华西医院秦伟教授团队：探索IgA肾病关键生物标志物的一种新型生物信息学策略

ASN中国之声 | 梁鸣教授课题组研究：光激活载药聚合物纳米载体-热凝胶混合系统为预防动静脉内瘘内膜增生和狭窄提供新思路

对话IKMG创始成员Nelson Leung：理解和管理具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病 | ASN大咖访谈

单克隆免疫球蛋白病治疗经验分享——ASN 2024病例报告

病例分享 | 43岁中年男性头晕呕吐，突发肾衰竭，原来与体内“钙”有关！

IgA肾病研究进展——来自广东省人民医院肾内科的研究 | ASN中国之声

ASN中国之声 | 郑祥建教授：Foxp1/Dmrt2/Hmx2转录网络调控肾脏集合管闰细胞的分化

一种特殊的高血压——肾血管性高血压，如何巧破诊治难题？

GW-ICC 2024│杨杰孚教授：SGLT2i在CKM管理中的作用值得期待

ASN中国之声 | 刘双信/白晓燕教授：COMMD5有望成为治疗CKD患者血管钙化的新靶点

江苏省人民医院任加发教授团队研究：LF4通过YAP信号通路驱动成纤维细胞活化而促进肾脏纤维化 | ASN中国之声

IgA肾病长期对因治疗策略初现曙光：布地奈德肠溶胶囊再治疗带来的eGFR、蛋白尿获益与首次治疗相当，且耐受性良好|ASN2024

湘雅二医院陈安群教授研究揭示肾小管上皮细胞中RARRES1加剧肾纤维化的潜在机制丨ASN中国之声

ASN研究者说 | 2-SUCCEED试验结果揭晓：新型选择性内皮素A型受体拮抗剂SC0062治疗IgA肾病安全有效

ASN 2024丨恩格列净治疗CKD的长期效果——EMPA-KIDNEY试验结束后的2年随访数据

ASN热评丨SGLT2抑制剂的心肾保护作用在1型糖尿病患者中仍然存在吗？

直播会议预告 | IgA肾病管理“新策略、新理念、新进展”学术会议与您相约在周日，千万别错过！（北京站）

ASN 2024丨研究者说：低钠血症——疾病严重程度的标志，还是导致不良结局的原因？

直播会议预告 | IgA肾病管理“新策略、新理念、新进展”学术会议与您相约在明天，千万别错过！（西安站）

ASN中国之声丨浙大儿院毛建华教授团队：CD19靶向CAR-T疗法为难治性儿童系统性红斑狼疮带来治疗新希望！

直播会议预告 | IgA肾病管理“新策略、新理念、新进展”学术会议与您相约在周六，千万别错过！（南昌站）

重磅!中国首个外周选择性κ阿片受体激动剂（HSK21542）3期临床试验结果在ASN 2024发布！

ASN中国之声 | 北京世纪坛医院罗洋主任：血液透析过程中脑血流量反复下降可能是老年患者认知功能恶化的潜在机制之一

ASN中国之声丨毛慧娟教授：维持性血液透析患者肌肉减少症与主要不良心血管事件发生率增加相关

ASN中国之声丨南京医科大学附属逸夫医院曹长春教授团队研究入选“最新临床试验壁报”——揭示远端缺血预处理可预防对比剂AKI

ASN中国之声 | 毛建华教授团队研究入选“高影响力临床试验”：他克莫司vs.霉酚酸酯治疗频繁复发或激素依赖型肾病综合征儿童

ASN 2024 | Actualize研究最终结果提示：环硅酸锆钠或可作为中国急/慢性高钾血症的标准治疗方案

CCSN 2024 | ERA主席专访：2025年首版KDIGO常染色体显性遗传多囊肾病指南将开启遗传性肾脏病治疗新纪元

CCSN 2024丨专家视角：聚焦抗GBM病前沿进展，探索诊断治疗新策略

CCSN 2024 | 李贵森教授：靶向补体治疗IgAN的进展与展望

CCSN 2024 | 国际IgA肾病联盟主席Jonathan Barratt教授专访：膜性肾病和IgA肾病对因治疗已经在路上

ASN 2024 | 糖肾治疗新亮点：RWS揭示非奈利酮治疗T2DM-CKD新格局

CCSN 2024丨彭晖教授：巨噬细胞在肾脏衰老中的作用

CCSN 2024丨胡伟新教授：造血干细胞移植相关TMA的诊治进展

CCSN 2024丨周晓霜教授：基于大数据的CKD全程管理与预测模型研究

CCSN 2024丨阳晓教授：腹膜透析治疗，发展与机会并存

CCSN 2024丨国际IgA肾病领军者专访：解读KDIGO指南更新，明晰IgA肾病管理新动向

CCSN 2024丨杨琼琼教授：从代谢视角探索心肾共治的新策略

“对因治疗”又添新证据——布地奈德肠溶胶囊靶向肠道、直击病因，抑制下游补体系统的激活，对全身免疫系统无影响丨ASN 2024

ASN 2024中国之声 | 南方医院秦献辉教授团队：高PURE评分与较低的CKD风险相关

ASN中国之声 | 肾病瘙痒领域再添新药，中国原研外周选择性κ阿片受体激动剂（HSK21542）Ⅲ期结果首次公布！

Kidney Week 2024 | 10月27日，今日聚焦：全体会议ASN中期职业生涯奖颁奖，激励英才展望未来

Kidney Week 2024 | 北京大学第一医院研究成果繁星璀璨

直播会议预告 | IgA肾病管理“新策略、新理念、新进展”学术会议与您相约在午后，千万别错过！

Kidney Week 2024 | 10月26日今日聚焦：前沿讲座——理解、改进和应用人类多能干细胞衍生的肾脏组织

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉