腹膜炎是腹膜透析（PD）的主要并发症之一，并且是导致患者从腹膜透析转为血液透析的主要原因。本文将详细探讨腹膜透析相关腹膜炎的微生物学特点、抗菌治疗的具体方案、以及相关的导管管理和治疗场所选择。有关腹膜炎的风险因素、预防措施及诊断方法（包括排除其他腹腔疾病）将在其他内容中进行讨论。
微生物学
腹膜炎的主要病因是细菌感染，其中约3-5%的病例由真菌感染（主要为念珠菌属）引起。部分研究表明病毒可能是腹膜炎的潜在病因，但尚未得到确凿证据支持。革兰氏阳性菌是腹膜炎的主要病原体，占病例的45-65%，而革兰氏阴性菌则占15-35%。此外，1-4%的病例由多种病原体引起。
主要感染来源
腹膜炎的感染来源通常包括以下几种：
管腔内污染：最常见的感染方式，通常是患者在交换过程中连接或断开导管时无菌操作不当而引起的“接触污染”。
导管周围污染：即从导管出口部位或隧道感染扩散至腹腔。
内脏污染：细菌从肠道进入腹腔，引发感染。
阴道污染：极少数情况下，阴道内的细菌也可能导致腹膜炎。
血源性扩散：感染可能通过血液从远处感染源扩散至腹腔。
常见致病菌
革兰氏阳性菌：常见的革兰氏阳性病原体包括凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和棒状杆菌。凝固酶阴性葡萄球菌是腹膜炎的最常见病因，占革兰氏阳性菌引起感染的60%，占所有感染的39%。链球菌引起的感染占革兰氏阳性感染的20%，金黄色葡萄球菌、肠球菌和棒状杆菌分别引起6%、6%和4%的革兰氏阳性感染病例。近年来，由于“Y型系统”的使用（或在充液前先进行冲洗），由接触污染引起的凝固酶阴性葡萄球菌感染率下降，而金黄色葡萄球菌感染比例相对上升。
革兰氏阴性菌：感染源可能来自肠道、皮肤、泌尿道、污染的水源或动物接触。在一些医疗中心，由于有效的防触碰污染措施减少了革兰氏阳性菌引起的腹膜炎病例，革兰氏阴性菌感染的比例有所上升。常见的革兰氏阴性病原体包括大肠杆菌、克雷伯菌和铜绿假单胞菌，其中分别占革兰氏阴性感染的33%、25%和12%。
真菌：真菌性腹膜炎在腹膜透析患者中相对少见，但其临床表现与细菌性腹膜炎相似。通常真菌感染一旦确诊，应立即移除导管。
治疗场所的选择
大多数腹膜透析相关腹膜炎患者可以在门诊管理，以下情况则需住院治疗：
出现脓毒症；
严重腹痛；
无法在家中进行腹腔内抗生素治疗；
门诊无法获得适当的抗生素。
抗菌治疗及具体用法
腹膜透析相关腹膜炎的主要治疗方法为抗菌治疗，通常基于专家建议，因为尚无单一的最佳抗生素药物或联合方案。抗生素使用方式对治疗效果和预后有显著影响。一般推荐腹腔内给药（首选），但若患者出现脓毒症、菌血症或其他系统性感染，则需静脉给药。
给药途径
腹腔内给药（首选）：腹腔内给药能在局部提供最佳抗生素浓度，特别适用于感染局限于腹腔的患者。常用抗生素如万古霉素、头孢菌素和氨基糖苷类药物均可直接加入透析液中而不影响药效。
连续剂量与间断剂量：抗生素可以连续给药（每次透析交换时加入抗生素），也可以间断给药（几乎所有抗生素每日一次，个别情况可每隔一袋药物给药）。为便于操作，通常采用间断给药；若患者对间断给药反应不佳，可改用连续剂量。连续和间断剂量治疗效果相似。
在腹腔内给药不便时，可选择静脉给药，待条件允许时尽早切换回腹腔内给药。
经验性抗生素方案
经验性抗生素治疗方案应覆盖革兰氏阳性和阴性菌，并根据患者是否近期接受过抗菌治疗以及当地的敏感性数据选择适当药物。推荐的经验性方案包括：
万古霉素：用于革兰氏阳性菌覆盖，尤其适用于疑似耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的情况。对于CAPD患者，通常每隔3至5天腹腔内给药一次，以维持足够药物浓度。对于APD患者，万古霉素常在白天长时间透析时给药。
头孢他啶：用于革兰氏阴性菌覆盖，每日一次，通常在夜间透析中使用，以确保至少6小时的滞留时间。
可替代抗生素方案
部分患者可能因药物不耐受或耐药性问题而需调整抗生素方案。以下是常用的替代方案：
革兰氏阳性菌覆盖：
头孢唑林：适用于甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌感染；
万古霉素：适用于大多数凝固酶阴性葡萄球菌和MRSA患者。对既往有万古霉素耐药肠球菌感染的患者，可考虑使用静脉达托霉素或口服/静脉利奈唑胺。
革兰氏阴性菌覆盖：
头孢吡肟（Cefepime）：作为头孢他啶的替代药物，在部分研究中被证明效果不劣于标准治疗；
氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）：在某些病例中可作为备用选择，但尽量避免长期使用以减少耳毒性风险。
常见致病菌及具体推荐治疗方案
革兰氏阳性菌感染：
凝固酶阴性葡萄球菌：万古霉素通常为首选，甲氧西林敏感的菌株可选择头孢唑林。对于首次感染，疗程至少为14天；对于复发性感染，疗程延长至21天。
金黄色葡萄球菌：MRSA感染患者使用万古霉素治疗，甲氧西林敏感的患者可使用头孢唑林。通常加用口服利福平5至7天，以减少复发风险。疗程至少21天；若因感染移除导管，则需在导管移除后继续系统性抗生素14天。
链球菌属：对于链球菌感染，头孢唑林为首选，疗程至少14天；若导管移除后，仍需继续抗生素治疗14天。
肠球菌属：对于敏感肠球菌感染优先选择万古霉素；对于万古霉素耐药的菌株则使用达托霉素或利奈唑胺。治疗疗程为21天，导管移除后继续系统性抗生素14天。
革兰氏阴性菌感染：
铜绿假单胞菌：由于治愈率低，常用头孢他啶或头孢吡肟联合口服环丙沙星或腹腔内氨基糖苷类药物（如庆大霉素）治疗，疗程至少21天；若导管移除，则在移除后继续系统性抗生素治疗14天。
大肠杆菌及其他肠道革兰氏阴性菌：对于肠道革兰氏阴性菌感染，头孢他啶、头孢吡肟、氟喹诺酮类（如环丙沙星）可选，根据药敏试验结果进一步调整。对于产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的菌株，推荐使用碳青霉烯类（如美罗培南）。
真菌性腹膜炎：真菌性腹膜炎一经确诊需立即移除导管并开始抗真菌治疗。具体疗程依据病原体和患者状况决定。
抗真菌预防
对于接受超过三天抗生素治疗的腹膜透析患者，建议给予抗真菌预防，以降低继发真菌性腹膜炎的风险。
导管移除的指征
以下情况需移除腹透导管：
难治性腹膜炎：指接受适当抗生素治疗五天后无明显临床改善；
复发性腹膜炎：在完成抗生素治疗四周内复发且由相同病原菌引起，或在两个月内同一病原菌复发感染；
真菌性腹膜炎；
分枝杆菌或耐碳青霉烯肠杆菌属（CRE）引起的腹膜炎；
伴随腹腔内病变：如脓肿、穿孔或肠道坏死。
导管移除后通常需继续系统性抗生素治疗至少14天。
透析处方的调整
腹膜炎期间可能需调整透析方案，以应对腹膜特性的改变：
快速换液：若患者腹痛明显，可在抗生素给药前进行1-2次快速换液以减少炎性负荷和内毒素。一般都是选择1.5%的腹透液，避免过度超滤。
透析液中添加肝素：若透析液中出现纤维状物质或导管堵塞，可在透析液中加入肝素（500-1000单位/L）以溶解纤维或预防纤维形成。
体液超负荷：腹膜炎期间常出现超滤减少引起的体液过多，此时可以采用高渗葡萄糖溶液或艾可得肽，并缩短换液时间。
通常我们不建议在腹膜炎时停止腹膜透析，但在严重腹膜炎情况下可能需停用。
预后
腹膜炎可能导致死亡、导管移除或透析方式转换。其风险如下：
死亡率：腹膜炎的死亡率约为2-6%，其中真菌、革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌感染的死亡风险最高。
导管移除率：约20%的腹膜透析相关腹膜炎患者需移除导管以控制感染，不同病原体的移除率差异较大。铜绿假单胞菌导致的腹膜炎导管移除率最高（>40%）。
转换至血液透析：腹膜炎导致5-20%的患者需转换为血液透析。
参考文献：
Uptdate
ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment
