1. 流行病学
在美国，约有220万成年人受到肝硬化的影响，且自2010年到2021年，肝硬化的年龄调整死亡率从每10万人14.9人增加至21.9人。肝硬化的主要病因包括：
酒精使用障碍：约占45%，在年轻人群中尤为显著。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：约占26%，与肥胖、糖尿病等代谢综合征相关。
丙型肝炎：占41%，尽管丙肝已可通过直接抗病毒药物治愈，许多老年患者因长期感染仍有肝硬化风险。
2. 病理生理学
肝硬化通常是由慢性肝损伤引发的，表现为肝细胞功能减退和纤维化进展。其病理过程包括：
纤维化：炎症使肝星状细胞活化，导致胶原蛋白积累并形成结节样的纤维化组织，取代正常肝细胞，导致门静脉压力升高。
门静脉高压：纤维化使血流阻力增加，导致门静脉高压，并引发一系列并发症，包括食管静脉曲张和腹水。
多系统影响：门静脉高压使血液循环障碍，影响肾脏、心血管及中枢神经系统的功能，进一步引发低钠血症、肝性脑病及肝肾综合征等并发症。
3. 诊断策略
非侵入性诊断
纤维化-4（FIB-4）指数：该指数基于年龄、ALT、AST和血小板计数，<1.3表示低风险，1.3-2.67为中等风险，>2.67为高风险，65岁以上患者低风险阈值为<2.0。
肝硬度测量（LSM）：VCTE技术测量肝硬度，硬度≥15 kPa可提示肝硬化。对BMI较高患者更适合使用磁共振弹性成像（MRE），尽管成本较高。
血小板减少和AST/ALT比例增加：这些血清标志物反映肝纤维化进展。FIB-4>1.3应进一步行弹性成像以确认肝硬化。
门静脉高压评估
肝静脉压力梯度（HVPG）：经颈静脉导管测量压力梯度≥10 mmHg表示显著门静脉高压，但因成本高和技术复杂，多数医院难以开展。
血小板和肝硬度联合：血小板<110 x10^9/L且LSM>25 kPa表明显著门静脉高压，预测值可达90%。
4. 并发症管理
门静脉高压和静脉曲张
非选择性β受体阻滞剂：
卡维地洛：起始剂量3.125 mg每日两次，逐渐增加至6.25-12.5 mg每日一次。
普萘洛尔：起始剂量10 mg每日两次，可增加至20-40 mg每日两次，用于减少门静脉压力。
内镜治疗：急性静脉曲张出血患者推荐在24小时内进行套扎术。每2-3年复查内镜以监控大静脉曲张患者的病情。
血管活性药物：奥曲肽（50 mcg起始静脉注射，随后每小时50 mcg维持）用于控制出血。
抗生素预防：头孢曲松（1-2 g每日一次）用于减少感染风险。
TIPS：对无法通过内镜或药物控制出血的患者，建议在72小时内实施TIPS手术，显著提高生存率并减少复发。
腹水
利尿剂：
螺内酯：起始剂量100 mg每日一次，可增加至400 mg。
呋塞米：起始剂量40 mg每日一次，最大剂量为160 mg。螺内酯与呋塞米联合使用显著提高腹水控制率并减少高钾血症。
钠限制：建议每日钠摄入<2 g，有助于控制腹水，但需密切监测营养摄入。
穿刺引流：对于顽固性腹水患者，定期腹腔穿刺可提供症状缓解。
TIPS：对于无法通过药物控制的腹水患者，TIPS可有效减少腹水复发并改善生活质量。
自发性细菌性腹膜炎（SBP）
抗生素治疗：第三代头孢菌素（如头孢曲松2 g每日一次）与静脉注射白蛋白联合，第1天1.5 g/kg，第2天1 g/kg，以降低SBP患者的死亡率。
长期抗生素预防：对于SBP病史患者，推荐每日口服复方新诺明。
肝肾综合征
特利加压素：特利加压素（1 mg每4小时静脉注射，逐渐增加至2 mg每4小时）与白蛋白（1 g/kg）联合使用，有助于提高肾功能恢复率。
去甲肾上腺素：剂量0.5-3 mg/小时，可作为特利加压素替代选择。
肝性脑病
乳果糖：乳果糖的初次剂量为60 cc，每1-2小时20 cc，直到患者排便后每日维持2-3次柔软排便。该药通过降低氨水平减少脑病症状。
利福昔明：每日两次550 mg，推荐在急性脑病恢复后与乳果糖联合预防复发。
低钠血症
管理：低钠血症常见于失代偿性肝硬化，约31%的肝硬化患者存在此问题。其管理包括：
轻微至中度低钠血症（钠<135 mmol/L）：通过纠正血容量不足和优化利尿剂用量来稳定钠水平。
严重低钠血症（钠<125 mmol/L）：建议限制液体摄入，但通常仅限于在钠水平继续下降时才进行。过度限制液体会加重营养问题，因此应在住院期间仔细监测。
5. 肝癌筛查
美国肝病学会推荐对肝硬化患者每半年进行超声和α-胎蛋白（AFP）检测。AFP水平>20 ng/mL或超声发现肿块，应行进一步影像学检查。
6. 预后和评分系统
Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分：CTP评分基于血清白蛋白、INR、胆红素、腹水和肝性脑病程度，范围为5-15分，长期生存率与评分成反比。
MELD-Na评分：MELD-Na基于胆红素、肌酐、INR和钠水平，用于短期预后评估。分数越高，预后越差。
7. 治疗局限性
综述未全面涵盖所有文献，部分新近研究或未被纳入。
强烈推荐原文！
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2804599
