编者按：
在包括但不限于儿童、青少年“抑郁”引发广泛社会关注的今天，如何理解抑郁症及其发作机制，对于遭受抑郁、焦虑困扰的人及其家人，以及相关治疗从业者都非常重要。
本文作者艾伦M.利维塔尔从事临床心理学研究、教学与心理咨询工作40多年。他从诊断、解释到治疗，对精神医学的抑郁症话语进行了全面批判，也指出了精神分析作为心理治疗方法的低效和可能的危害。
作者：（美）Allan M. Leventhal
译者：彭小华
Allan M. Leventh博士，美国大学荣誉教授、临床心理学者、沃尔特里德陆军医疗中心名誉顾问，马里兰心理学会杰出贡献奖获得者。
著作：《诈骗抑郁症：精神医学作为医学科学的失败》
艾伦M.利维塔尔（Allan M. Leventhal）是美国临床心理学家，美国大学荣休教授，从事临床心理学研究、教学与心理咨询工作40多年。
他把自己对精神、心理障碍的研究和治疗经验集中呈现在《诈骗抑郁症：精神医学作为医学科学的失败》（Grifting Depression:Psychiatry’s Failure as a Medical Science）一书中。
他从诊断、解释到治疗，对精神医学的抑郁症（包括其他精神障碍。抑郁症只是最典型的一个。）话语进行了全面的批判——同时，他也指出了精神分析作为心理治疗方法的低效和可能的危害。
精神医学的抑郁症模式是我国精神、心理障碍的主流话语。其假设是，抑郁症是大脑内某些化学物资、神经递质失衡、欠缺的结果，抑郁症是一种生理、大脑疾病，解决方法就是通过抗抑郁药进行纠正。
事实是，大半个世纪过去了，精神医学的情绪障碍大脑疾病说并没有得到证实，抑郁症患者不是减少了，而是急剧地增多了——这种增多，是精神医学情绪、心理痛苦解释的结果。
为什么这么说？
因为精神医学的情绪障碍解释把本来只是面临负性生活事件和人生挑战的人解释为精神障碍患者，而实际上，他们只是难过、苦恼、迷茫、沮丧、不知道怎么办而已。面对困难和挑战，有这些感受是正常的，而不是生病了。
人类一直都在面对困难和挑战，痛苦、苦恼、失败、沮丧、焦虑……等负面情绪一直伴随着人们。只要人生的困难和挑战不可避免，这些负面情绪就不可避免。
解决办法是什么？
正常化看待，积极应对——只要积极应对，而不是消极回避，就会走出困境，“获得积极强化”、成功、成就感，情绪自然也会转好，而个人也就成长了。
怕就怕消极应对，采取回避行动——暂时获得痛苦情绪的缓解——而把自己陷入更深的痛苦深渊，成为真正的病人。
当然，成为真正的病人以后，解决办法也不是吃药，而是改变思考和行为方式，从消极、悲观的思维方式，转变为积极、乐观的思维方式，同时采取积极的行动，让自己重新站立——这就是译者作为咨询师帮助患者所做的事情。
抑郁症的药物治疗方式不仅无助于解决导致抑郁症的负性生活事件、人生挑战本身，其针对情绪本身的做法，以及解释情绪根源的方式，只是把患者推入更加无助、被动之中，而无助、被动正是抑郁症的典型特征。
精神医学之外，心理治疗、心理咨询是另一套情绪、精神痛苦的诊断、解释和治疗话语。理论上来讲，这套话语优于医学话语。然而，这套话语下面有不同的流派，不同的流派在解决痛苦方面的能力、效力、效率是不同的。
目前，我国心理治疗、心理咨询的主流话语是精神分析。这套疗法在其发源的西方早已过时，所占比例不足5%。原因是，精神分析耗时漫长，动不动以年计，甚至10年、8年乃至终生计，不以解决问题为目标。而且，其过去决定论的理论思考方式本质上是一种宿命论，同样剥夺了患者的积极性、主观能动性。
国际上受到推崇和认可的精神、心理痛苦治疗方式根本上都是认知、行为的，都针对导致精神、心理、情绪痛苦的根源本身，通过改变认知和行为、应对方式，来达到解除情绪痛苦和摆脱困境的目的。
译者作为咨询师、心理治疗研究者，高度赞同利文塔尔的观点，而且觉得他比我研究更深入、讲得更好。所以，特地翻译了他的文章，推荐给读者大众，希望在抑郁症已经成为全社会担心和恐惧的现象的背景下，提供一个主流之外的、我认为清醒、正确的声音。
对抑郁症的遗传、心理社会和认知解释（生物-心理-社会模型）研究表明，这些变量在抑郁症的病因中起着重要作用。抑郁的一个基本特征是“丧失”，研究发现，与遗传因素相比，丧失经历对抑郁的影响更大。
本文区分了悲伤和抑郁：
悲伤被视为对丧失的正常、短暂的情绪反应，而抑郁则是一种反复发作且具有破坏性的心理障碍。
当前的生物-心理-社会解释缺少对回避行为在丧失中的重要性的强调。
本文的论点是：
悲伤由于回避行为而转化为抑郁，而回避行为阻断了个体重新获得正向强化的机会。 成功的治疗需要用接近行为取代回避行为，以克服丧失带来的后果。本文提出了一个方程式，阐明了抑郁症的相关因素及其相互关系，并探讨了由此产生的治疗问题。
许多理论家根据生物-心理-社会模型，将单极抑郁（即重度抑郁）概念化为一种由遗传、社会和认知变量相互作用引起的障碍。
Kendler多年来一直在研究抑郁症的遗传和环境因素，分析它们的单独贡献及相互作用。基于一系列双胞胎研究和基因组计划的结果，Kendler指出，从孟德尔遗传学的角度来看，没有单一的“抑郁基因”。他的研究发现，尽管某些基因与抑郁之间存在关联，但这种关联非常微弱。
然而，研究表明，某些遗传风险因素对抑郁症的发生率有一定影响。例如，被确定为遗传上更容易抑郁的女性对压力性生活事件更加敏感；此外，一些受遗传影响的特质，如冲动性和容忍挫折的能力，也被认为增加了个体暴露于不利生活环境的可能性，从而影响抑郁的环境易感性。
Kendler从研究中得出结论：严重生活事件与抑郁之间的关联强度，超过了所有与抑郁相关的基因。
他总结了遗传与经验的相对贡献如下：
个体基因与精神障碍之间的关联强度较弱，且通常缺乏特异性。基因并不包含发展精神疾病所需的全部信息，因为环境因素已被证明在多种障碍中具有因果特异性。 基因对精神障碍的作用可能经常取决于环境暴露，尽管在这一领域还有很多需要了解的内容。
Kessler提供了一篇全面综述，回顾了关于压力性生活事件与抑郁症发生率之间关系的文献。
大量研究表明，生活压力通常先于抑郁的发生。分析这些压力因素发现，“丧失”是导致抑郁的重要特征，包括：
自尊的丧失、未能实现重要目标、经济损失、退休、通过死亡或拒绝失去重要的人际关系、个人健康的丧失，或所爱之人健康的丧失等。
研究还指出，多重丧失的积累，以及11岁前失去父母，都与抑郁相关。
不同理论取向的学者都强调了“丧失”在悲伤和抑郁中的基础性作用。弗洛伊德的精神分析理论将忧郁症与失去“爱对象”联系起来。Harlow研究了失去与母亲接触的猴子的影响，而Bowlby在这一研究的基础上，提出了“依恋理论”，重点研究了儿童与母亲分离的情绪影响。他认为，婴儿对母亲的依恋是一种生存机制，有助于在探索环境时获得安全感，并将悲伤归因于这种依恋关系的丧失。
行为理论将抑郁归因于积极强化行为的中断（即“丧失”）。Ferster和Lewinsohn扩展了Skinner的观点，强调“失去正向强化”是抑郁的核心。
他们指出，生活中重大的丧失（例如失去亲密关系）会导致正向强化的减少。Lewinsohn开发了行为激活疗法，这是一种针对抑郁的行为治疗方法，旨在纠正正向强化的缺失。在此基础上，Jacobson提出了对环境事件进行功能分析的观点，强调抑郁是由于个体无法接触“那些通常起到抗抑郁作用的强化物”。
认知理论同样强调负面认知在抑郁中的核心作用，但也提到童年时期的丧失经历（例如，失去父母）可能起到重要作用。Beck指出：
“当个体感知到丧失时，会产生悲伤情绪” “随之而来的反应是退缩。” 相反，“当个体感知到收获时，会产生愉悦情绪，促使他们采取积极行动以实现目标”。
Beck认为，抑郁源于个体在经历丧失的背景下，形成了关于自我、世界和未来的三重负面信念。
另一种认知理论，即“习得性无助理论”，将抑郁归因于个体对结果缺乏控制感。尽管习得性无助理论强调动机、认知和情绪缺陷是抑郁的特征，但导致该理论诞生的研究表明，导致抑郁的关键条件是“行为无法获得正向强化”。
从认知行为的角度来看，悲伤或忧郁可以被理解为“失去与正向强化物的接触”所引发的情绪，例如，失去一段珍贵的关系、物品或状态。类似地，快乐或喜悦则是接触到正向强化物所引发的情绪。
心理社会理论的研究成果表明，“丧失”被反复确定为抑郁的基本因素。然而，不同理论关于丧失与抑郁之间关系的解释，研究结果并不完全一致：一些结果支持某一理论，而其他研究结果则不支持。此外，由于环境因素导致的丧失并不会总是引发抑郁，目前尚无充分的解释说明，为什么有些人会抑郁，而另一些人不会。
虽然负面的环境刺激与丧失之间的关系已被可靠地证明（即生物-心理-社会模型中的“社会因素”），但个体如何应对丧失（即“心理因素”）尚不明确。与遗传因素（“生物因素”）类似，心理社会解释尽管有一定的优势，但它们并不能完全预测抑郁的发生。
现有的单极抑郁理论中，缺少对“悲伤”这一概念的讨论，以及区分悲伤与抑郁的必要性。悲伤作为一种正常情绪，在心理健康和精神障碍的专业文献中往往被忽视。然而，区分悲伤和抑郁至关重要，因为悲伤是一种正常的情绪状态，而抑郁则是一种心理障碍。
例如，Doris Kearns Goodwin在描述林肯时写道：
在开始写这本书之前，因林肯面容中显露的忧郁特征以及他同时代人对他悲伤的描述，我曾以为林肯患有慢性抑郁症。然而……并无证据表明他被抑郁症所困扰……毫无疑问，他有一种忧郁气质，这种气质很可能与生俱来。但忧郁不同于抑郁，它不是一种疾病……几个世纪以来，艺术家和作家们将忧郁视为创造力和成就的潜在来源。
悲伤作为普通生活中的显著情绪，在文学作品中占据重要地位——但在心理健康和精神障碍的专业文献中却被严重忽视。在心理学和精神病学教科书中，很少能找到关于“悲伤”的专门讨论。不幸的是，混淆“悲伤”（正常情绪状态）与“抑郁”（心理障碍）对抑郁的概念化、诊断和治疗产生了严重的负面影响。
最近出版的一本书也提出了同样的观点。作者指出：
精神病学对抑郁障碍的定义发生了变化……这种变化经常将‘悲伤’归类为一种疾病，即使它不是。
他们认为，悲伤是一种正常的情绪状态，却被错误地归类为“抑郁症”，导致抑郁症诊断激增。
Lang推测，情绪是通过进化过程从基本的生存任务中发展而来的。从这一角度来看，恐惧（或焦虑）和悲伤是人类的正常情绪，这意味着这些情绪在进化上具有重要的价值。正如恐惧提示个体面临生存威胁，快乐和悲伤则与满足或未满足生存的基本需求有关，这些需求包括：获取主要正向强化物（如食物、住所和繁殖）。其他刺激也会通过与主要强化物的联系，成为次要强化物，例如金钱。
由于悲伤通常与“爱”有关，这种情绪尽管令人痛苦，却也蕴含着丰富的内涵，正如Goodwin所描述的那样，它可能激发创造力。
从某种意义上说，悲伤和恐惧类似，都是有时间限制的。恐惧的持续时间通常以秒或分钟计算，而悲伤可能持续数天或数周。“哀伤” 是悲伤的一种极端形式，持续时间更长，往往数月之久。然而，与恐惧一样，悲伤所包含的情绪、认知和行为特征中的破坏性通常是暂时的。
悲伤之所以是暂时的，是因为个体必须减少这种负面状态，以恢复正常的功能，从而重新获得重要的正向强化物，这对生存至关重要。
抑郁，与悲伤不同，它似乎没有进化价值。与悲伤相比，抑郁具有以下特点：
抑郁表现为显著的负面行为和认知特征，严重破坏个体功能。 抑郁的破坏性不仅是暂时的，它还会反复出现。
对于悲伤，尽管丧失的现实和记忆会引发悲伤情绪，但如果个体的行为没有受到阻碍，他们的行为反应会逐渐恢复正向强化物，最终减轻丧失的情绪影响。因此，悲伤的情绪、认知和行为影响是时间有限的。
悲伤和抑郁在很多特征上重叠。例如，悲伤表现出《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-IV）中描述的抑郁症症状，包括：对愉悦活动失去兴趣、食欲减退、失眠、精神运动迟缓、缺乏精力和注意力不集中等。然而，DSM-IV继承了1980年DSM-III的抑郁定义，这一做法削弱了“悲伤与抑郁之间的区别”，而这种区分可追溯到2500年前的希波克拉底时期。
在DSM-III之前，抑郁被分为三类病因：
有明确原因的抑郁 无明确原因的抑郁 在面对刺激时反应程度和持续时间不成比例的抑郁
只有后两种情况被认为是精神障碍。在DSM-III出版之前，悲伤被认为是正常的情绪状态，并未被诊断为疾病。Spitzer主持的DSM-III采用了Feighner的抑郁诊断标准，导致悲伤被错误地诊断为抑郁症。尽管Feighner的标准声称是基于实证研究，但实际上缺乏充分的实证支持。
在强度上，悲伤和抑郁的分布存在重叠。尽管抑郁通常比悲伤更为强烈，但有时抑郁的情绪可能较轻，而悲伤却可能更加深刻。因此，仅凭行为特征或情绪强度无法区分悲伤和抑郁。
悲伤与抑郁之间的真正区别在于：回避行为的发展。回避行为伴随着负面认知，使行为功能持续受阻，最终导致抑郁。
不同取向的研究者通常假设情绪困扰从悲伤到严重抑郁是一个连续的过程。支持抑郁“疾病模型”的倡导者和行为学家（如Jacobson的“情境修正主义”理论）都持这一观点。
然而，本文提出了一种间断性模型，假设悲伤与抑郁之间存在一个不连续的过渡。两者都可以从轻度到重度发展，但关键的区别在于回避行为。
Lang（1985）的研究表明，情绪状态在三个两极维度上高度相关：
唤醒强度（情绪的强度）， 效价（接近—回避行为）， 行为控制与功能受损。
他建议，将情绪视为一种行为表现，可以更好地解释这些发现。在此框架下，本文认为：
悲伤是丧失引发的情绪反应，符合Lang的第一维度（唤醒强度）。 抑郁则是由于回避行为导致的行为功能受损，符合Lang的第三维度。 Lang的第二维度（效价）即回避行为，在本文的理论中起到核心作用
当某种刺激预示着不利后果（无论真实还是想象的）时，会引发恐惧，并导致情绪和工具性回避行为的条件反射。回避行为在焦虑障碍中尤为明显，例如：
一个患有电梯恐惧症的人，当站在电梯前时会感到强烈焦虑，但当他决定不乘坐电梯时，焦虑迅速消退。这种“缓解”体验体现了负强化的原理，即通过避免令人不快的情绪（焦虑），回避行为的频率增加（如选择走楼梯）。
然而，回避行为不仅会导致焦虑障碍，也会导致抑郁。例如：
一位年轻人因收到一封分手信而感到悲伤，随后他避免与其他女性见面，因为害怕再次遭受拒绝。这种回避行为使他失去了重新建立关系、获得快乐的机会——这是一种重要的正向强化的丧失，也是他抑郁的原因。
悲伤通常会伴随着重大丧失（如分手或亲人去世）。哀伤可能持续数周甚至更长时间，偶尔会引发一些行为功能的短暂中断。然而，如果没有回避行为的介入，这种情绪和行为的破坏性是暂时的。个体最终会找到新的正向强化来源，逐渐适应丧失并重新投入正常生活。
并非所有回避行为都是功能失调的。当回避行为能现实地避免损失而不是非理性地阻碍收益时，它是适应性的。例如：
我们学会避免直视强烈的阳光， 我们在汽车接近时不横穿马路， 当我们感冒时，我们避免亲吻婴儿。
这种回避行为在客观上具有保护作用，避免了真正的危险或损失。然而，当回避行为在面临悲伤或焦虑时阻碍了功能性行为的学习或执行，心理障碍就会出现，包括焦虑症和抑郁症。
Lang等人的研究表明，回避行为在心理障碍中的重要性早已被认识到。例如，Mowrer提出了“神经症悖论”，即使功能失调的行为没有明显的正向结果，它们仍然能够稳定存在，因为它们通过回避条件反射获得了负强化。
回避行为还构成了精神分析理论中的核心概念——压抑。Bowlby的依恋理论也认为，回避是病理形成的基础（Ainsworth等人）。此外，近年来的研究综述指出，回避行为是心理障碍的核心机制之一，并强调回避行为与焦虑症和抑郁症之间的关系。
Bowlby的依恋理论认为，丧失最初引发的是焦虑，随后才会导致情绪低落。认知理论则指出，抑郁之前会出现焦虑所伴随的无助感，接着发展为抑郁的绝望感。
关于共病（同时患有多种障碍）的研究也显示，焦虑通常先于抑郁发生。这些观察结果支持本文的观点：悲伤首先出现，而抑郁则是在焦虑引发的回避行为之后才会发生。
焦虑障碍和抑郁症的共病率很高，通常超过50%（Mineka等人，1998）。回避行为在焦虑障碍中起核心作用，它与抑郁之间的联系正是通过这一共病现象揭示出来的。
尽管Mowrer、Lewinsohn、Seligman、Beck和Jacobson等学者都指出个体对丧失的反应是抑郁的主要因素，但尚未有具体的行为机制被用来解释这种反应如何导致抑郁。虽然个体对丧失的反应在某种程度上反映了遗传和环境因素的背景，但决定抑郁的最重要因素是回避行为。这种回避行为阻碍了个体恢复失去的正向强化物的机会，导致悲伤转化为抑郁。
与焦虑类似，悲伤也会与回避反应联系在一起，最终导致长期的痛苦和功能受损，从而形成抑郁。悲伤是丧失的结果；抑郁是悲伤和回避行为的结果。简单地说，悲伤之所以会发展成抑郁，是因为个体回避了那些能够帮助他们恢复失去强化物的行为。
关于这一点，Seligman曾评论过一项在新几内亚原始文化中进行的研究，结果显示该社会中几乎没有抑郁现象。Seligman推测：
当丧失发生时，社会与个体之间的回馈机制为丧失提供了强有力的缓冲，防止丧失导致无助和绝望。 我想指出，一个社会如果能够防止丧失发展成无助和绝望，就能阻止抑郁的发生。而我们的社会却促进了这种从丧失到无助再到绝望的转变，进而导致抑郁。（第4-5页）
从本文的理论来看，一个团结且充满支持的社会不会为丧失后的回避行为创造条件。而在更复杂、竞争激烈的社会中，人们在丧失后继续努力取得成功的安全感较低。这种欲望与恐惧之间的冲突（即“接近-回避冲突”）为回避行为的形成提供了条件。在抑郁和焦虑中常见的“无助感”和“绝望感”，只有在回避行为存在的情况下才会出现。
一个人在努力实现目标失败后，可能会感到无助和绝望，从而陷入抑郁。然而，正是因为害怕进一步的失望而采取的回避行为，才会维持这种负面情绪和认知。回避行为阻碍了个体采取有助于恢复正向强化的行动，进一步加剧了负面状态。
与Beck的认知模型不同，本文将回避行为作为抑郁的核心机制，这一理论与研究结果一致。研究表明，认知疗法之所以有效，是因为它促进了正向行为的恢复，而这种行为的改变反过来减少了负面认知。
以下案例说明了本文所描述的理论概念。为保护隐私，案例内容进行了适当修改。
一位50多岁的单身白人男性皮肤科医生寻求帮助，他抱怨自己已经抑郁一年多了。他的父亲是一位成功的外科医生，在他大学一年级时自杀了。他的母亲受此打击，终生未能从丧夫的痛苦中恢复，直至多年后去世。
该患者描述了自己的抑郁症状，包括：悲伤、焦躁、失眠、早晨起床困难、注意力不集中，以及对陷入无意义工作的绝望感。他表示，偶尔会出现轻微的自杀念头，但否认有认真的打算。他曾咨询过一位精神科医生，医生告诉他抑郁症是由于家族性的抑郁障碍导致的，并为他开了几种药物来“纠正化学失衡”。然而，在接受治疗6个月后，他感觉没有任何改善，且不喜欢药物的副作用，因此中断了治疗。精神科医生警告他，停止服药会使他的病情恶化。
在与我接触时，他已开始逐渐停药。他的抑郁症状仍然存在。我向他解释了我的治疗方法，并支持他停药的决定。我们达成了一项协议，明确了在他有严重自杀念头时应如何与我联系。最初的一个月我们每周会面两次，随后改为每周一次。
患者的历史包括：他是独生子，在父亲的严厉管教下长大。他的母亲是一位家庭主妇，性格安静、内向且顺从丈夫的意愿。作为孩子和青少年，他被要求表现得很好，完全听从父亲的安排。他喜欢学习，成绩优异。在高中时，一位英语老师鼓励他写作，并称赞他的才华。但他的写作兴趣被父亲否定，父亲认为写作是琐碎且毫无价值的，并坚持要他成为一名医生。在父亲去世后，他感到有更大的责任去完成父亲的愿望，于是开始了医学教育，并全身心投入到职业生涯中。
然而，他的社交生活非常贫乏，主要依赖工作中与人的接触。他从不主动参加社交活动，只是偶尔接受他人的邀请。他最大的放松方式是阅读，尤其是与母亲一起阅读和讨论书籍。母亲去世后，他失去了生活中最重要的放松和享受来源，转而将更多精力投入工作，减少了阅读时间。大约一年后，他开始认为自己患上了抑郁症，并寻求精神科治疗。
分析：
他经历了几个重要的丧失：母亲的去世（失去最重要的关系）、宝贵的自由时间以及表达自己兴趣的机会。 由于害怕他人的否定，他回避在非专业环境中表达自己，这使他的生活依赖于与母亲的关系。母亲去世后，他无法找到替代的正向强化物，而他的回避行为使这种情况更加恶化，导致了抑郁。
治疗过程与结果
患者的问题被明确指出：他由于害怕被否定而回避在非专业场合表达自我，这导致他无法分享自己的文学兴趣，形成了一种对母亲的依赖关系。母亲去世后，他失去了这一重要的情感连接和享受来源，而回避行为阻碍了他寻找替代的机会，从而加剧了抑郁情绪。
在我的鼓励下，他逐渐腾出时间进行阅读，并接受了一个任务：带一篇书评与我分享。他完成任务后，几个月内便报告自己不再感到抑郁，但仍希望继续治疗，以解决相关问题。他加入了一个读书讨论小组，以取代母亲去世后失去的文学分享机会，并打开了新的社交可能性。
治疗的重点是帮助他在社交场合中更加自信地表达自己，同时有效应对在讨论小组中遇到的问题。通过制定一套行为治疗计划，解决了他在社交场合的回避行为，最终他变得更加主动，并发现自己能够适应这些情境。
治疗后期，他与一位丧偶多年的女性建立了一段成功的关系。他宣布自己已不再需要进一步的帮助，治疗顺利结束。
总结：
这一案例清楚地表明，回避行为在丧失后的关键作用：它阻碍了个体重新获得正向强化物的机会，最终导致抑郁。而通过治疗，消除回避行为，重新建立积极的接近行为，抑郁也随之消退。
本文提出的生物-心理-社会理论可以用以下方程式表示：
D=f(O+S)∘AD = f (O + S) \circ AD=f(O+S)∘A
其中：
D=抑郁，符合DSM抑郁症的定义，包括至少连续两周出现5项症状（如抑郁情绪、兴趣丧失、体重改变、失眠、疲劳、注意力减退、无价值感等）。
O=有机体变量，指个体的生物、心理和社会背景因素，包括：
生物因素：遗传基础，个体对刺激反应的阈值不同，导致气质差异。
社会因素：个体过去所经历的重要环境影响，包括积极和消极事件。
心理因素：个体在面对这些因素时学到的功能性或非功能性行为反应。
S=悲伤，由失去重要的人、物或状态引发。悲伤表现为忧郁情绪、对日常活动兴趣降低、失眠、食欲不振、注意力减退等。然而，与抑郁不同，悲伤是一种暂时状态，随时间推移会逐渐消退。
A=回避行为，通常是由焦虑驱动的。在丧失的情境下，个体害怕面对现实而选择回避，回避行为阻碍了问题的解决，延长了悲伤的持续时间，并导致抑郁。
方程式的含义
为了更清晰地理解，这一方程式可以扩展为：
D=f(O∘A)+f(S∘A)D = f (O \circ A) + f (S \circ A)D=f(O∘A)+f(S∘A)
这一方程式揭示了以下几点：
S\circ A表明，悲伤的情绪状态和行为特征在回避行为的作用下会显著加剧，导致抑郁的出现。回避行为导致个体持续处于“失去状态”，并引发无助、绝望等负面认知。
O\circ A表明，回避行为可能会加剧个体的生物、心理和社会易感因素。例如：
在生物方面，某些个体的遗传基础可能使其更容易陷入悲伤状态。
在社会方面，过去的生活压力和丧失经历可能增加个体的抑郁风险。
在心理方面，个体过去形成的回避行为模式可能使他们更容易在悲伤中产生非功能性反应。
回避行为与焦虑：回避行为主要由焦虑驱动，它不仅是焦虑障碍的核心机制，也与抑郁密切相关。这解释了焦虑障碍和抑郁症的高共病率。
即使没有悲伤（S=0），回避行为仍可能导致抑郁，因为回避行为会与个体的易感因素（O）相互作用。这表明回避行为与焦虑障碍的重叠关系。
如果没有回避行为（A=0），就不会产生抑郁（D=0）。因此，不采取回避行为能有效预防抑郁，而用接近行为替代回避行为，则可以消除抑郁。
区分悲伤与抑郁：虽然悲伤和抑郁有许多相似的症状，但回避行为是两者之间的关键区别。
抑郁的诊断应限于那些存在回避行为与丧失相关的个体。
在没有回避行为的情况下，悲伤是一种暂时状态，随着时间的推移会自然消退。个体通过问题解决能力逐渐适应丧失，重新寻找正向强化物，最终恢复正常的生活状态。
这一方程式与Lang的情绪反应三维模型相符，清晰地解释了情绪唤醒（悲伤）、回避行为和行为功能受损在抑郁中的作用。它与Kendler的研究结果一致：遗传在抑郁中起作用，但其重要性不及生活经历。此外，该方程式与认知研究、行为激活疗法以及关于丧失在抑郁中作用的研究结果相一致。
方程式提供了一个解释：为什么有些经历丧失的人会发展成抑郁，而另一些人不会。它也与研究共识相符，指出焦虑通常先于抑郁发生，回避行为是两者之间的关键联系。
如今，医生越来越频繁地开具抗抑郁药物，以试图消除负面情绪状态。但往往，患者的悲伤是正常且暂时的。针对这一正常的自我修复过程使用抗抑郁药物，可能使患者面临药物的负面副作用，并产生由治疗引发的负面信念（医源性效应）。
将悲伤误诊为抑郁对患者的影响值得质疑：
对制药公司和医疗行业来说，这种误诊带来了巨大的经济利益， 但对患者而言，这种方法未必有益。
将药物视为问题的解决方案，虽然简单易行，但也在无意间鼓励了回避行为。
对于那些仅仅是悲伤而非抑郁的个体来说，这种治疗方法甚至可能使他们的状况变得更糟。对于那些真正抑郁的患者，聚焦于消除情绪而非解决回避行为，也是一种错误的治疗策略，导致治疗效果不佳。
研究表明，诊断为抑郁症的患者，其自杀风险是普通人的20倍。因此，大多数医生和治疗师在面对有自杀风险的患者时，很难不推荐使用抗抑郁药物。拒绝这种治疗通常被视为不负责任的专业行为。然而，研究结果并不支持抗抑郁药物在预防自杀方面的有效性。
例如：
一项使用美国食品药品监督管理局（FDA）数据库的研究，涉及超过19,000名接受7种新型抗抑郁药治疗的患者，结果显示：药物组与安慰剂组的自杀率和自杀未遂率并无显著差异。
Healy（2004）在对FDA的完整数据进行重新分析后发现：服用SSRIs（选择性血清素再摄取抑制剂）或其他新型抗抑郁药物的患者，其自杀和自杀行为的发生率约为安慰剂组的2.5倍，且这一差异具有统计学意义。
这些发现与警告一致，即SSRIs在某些患者中可能诱发自杀行为。因此，将抗抑郁药物视为应对自杀风险的标准做法，并无充分的研究依据。
个人临床经验：
在我40多年的心理治疗实践中，我主要与患有焦虑和抑郁症的成人门诊患者合作，采用本文所述的方法进行治疗。在此期间，没有一位患者自杀。
由于人们往往不擅长观察自身回避行为的功能关系，依赖自我报告问卷无法有效诊断抑郁。而医生在20分钟的问诊时间内也很难做出准确的诊断。
根据我的经验，通过适当的训练，治疗师通常能够在一到三次50分钟的会谈中识别出回避行为。这与诊断某些身体疾病所需的时间和成本相当，且对抑郁的治疗具有重大意义。
悲伤的治疗
有些处于悲伤状态的个体可能会寻求专业帮助。被诊断为悲伤而非抑郁，不应剥夺他们接受治疗的权利。
对于悲伤的治疗，其本质与抑郁的治疗不同：
悲伤治疗的目标是提供支持，帮助个体应对丧失，并解决恢复过程中遇到的问题。 没有回避行为的介入，悲伤通常是暂时的，其强度会随着时间自然减轻。
抑郁治疗的挑战与优势
由于悲伤是暂时的，而抑郁具有波动性，任何治疗方法的有效性都可能被夸大。复发率是衡量这一问题的重要指标。研究表明：
超过75%的抗抑郁药物治疗成功的患者在12个月内复发。 即使患者在缓解症状后继续服药12个月，复发率仍然高达50%以上。
相比之下，接受认知行为疗法（CBT） 的患者，复发率要低得多：
研究显示，接受3个月短期CBT治疗的患者，12个月内的复发率不足三分之一。
原因分析：
认知行为疗法效果更好的原因在于，它更常聚焦于回避行为，帮助患者重建功能性接近行为。然而，治疗效果的差异也可能源于以下两个因素：
行为治疗师在治疗抑郁时，强调消除回避行为的程度不同。 更复杂的问题需要一个诊断阶段，以正确识别应当作为治疗焦点的具体回避行为。如果诊断错误，治疗效果将大打折扣。
不同类型的心理治疗对回避行为的重视程度不同，治疗效果也因此有所差异：
支持性疗法和心理动力学疗法：
尽管这些疗法在其他方面可能有所价值，但若未能有效解决回避行为，治疗抑郁的效果可能有限。
行为激活疗法：
该疗法的重点是促进积极行为，但若未能恢复被回避行为所阻碍的正向强化物，疗效可能受到影响。
认知行为疗法（CBT）：
尽管CBT通过纠正负面认知产生短期疗效，但若未能将认知改变与接近行为结合起来，疗效可能难以持久。
本文的核心观点是：抑郁是悲伤与回避行为的产物。抑郁的治疗必须识别并消除回避行为，同时帮助个体重新建立积极的接近行为，以恢复失去的正向强化物。
抗抑郁药物虽然流行，但它们往往无法解决抑郁的核心问题——回避行为。因此，正确诊断并实施基于行为的治疗，是解决抑郁问题的关键。
学做好父母，助力成长
第一本结合中国现实的
“死亡教育”启蒙书
