原标题：Surgical extraction of mandibular third molar in pterygomandibular space: a case report
下颌阻生第三磨牙的拔除是口腔颌面外科医生最常见的手术之一。大多数下颌第三磨牙在下颌升支区域靠近第二磨牙，根据阻生程度、在下颌升支中的位置和牙齿长轴的角度对拔除难度进行分类。通常，第三磨牙远离其原始位置是受到囊肿或肿瘤的影响。只有少数已报告病例的异位下颌第三磨牙在翼下颌间隙的区域没有相关的囊性病变-如牙源性角化囊肿和含牙囊肿。我们报告一个下颌第三磨牙位于翼下颌间隙的病例，似乎既没有囊肿也没有肿瘤。
病例报告
患者，男，46岁，到首尔国立大学牙科医院口腔颌面外科就诊，主诉右耳前区肿胀和疼痛。当地一家诊所的普通牙医此前告诉他，他的右下颌骨有一颗错位的牙齿，并建议在出现症状之前不要拔牙。曲面断层片显示第三磨牙位于右下颌骨升支的高位（图1）。为了确定牙齿的确切位置，进行了计算机断层扫描（CT），影像检查显示翼下颌间隙中的第三磨牙与病变相关（图3）。病变被评估为囊性病变，如牙源性角化囊肿或含牙囊肿或继发性炎症伴软组织受累。
图1
全景片显示右下颌升支内的异位下颌第三磨牙。
图2
计算机断层扫描（CT）的轴位图像（A）和冠状位图像（B）。CT扫描显示下颌第三磨牙位于翼下颌间隙。下颌第三磨牙周围的骨质改变符合慢性感染。
手术在全身麻醉下经口内入路进行。在右外斜脊上做一个切口，从第二磨牙延伸到下颌后上升支。在上方进行骨膜下剥离，暴露磨牙后区至冠突尖的下颌升支前缘。随后进行内侧皮质骨下分离，向后推进，暴露了舌侧小结节和下牙槽神经血管束直至髁突颈部。在下颌骨内侧用圆形车针进行截骨术。牙齿被小心地暴露并拔除（图3）。从小舌和乙状切迹之间的区域很容易取出牙齿。术后曲面断层片显示异位下颌第三磨牙拔除（图4）。锐利部位被修整光滑，搔刮拔牙窝并使用无菌生理盐水冲洗。手术部位采用 4/0 可吸收缝线进行初级缝合。术后伤口愈合顺利，未出现神经损伤症状。还发现一个小的囊状间隙包裹着牙齿冠部，表明存在炎性肉芽组织（见图5）。同时检测到与下颌第二磨牙牙周间隙的连接。鉴于下方下颌骨的硬化改变（见图2）以及龋齿情况（图3B），我们推测该部位与口腔长期相通，最终导致感染过程的发生。
图3
A.下颌骨升支内侧截骨部位的术中视图。
B.拔除异位下颌第三磨牙，可见牙冠变黑。
图4
术后全景片显示翼下颌间隙异位第三磨牙被拔除。
图5
组织病理学成像（H&E染色，放大倍数200倍）。
讨论
已有多个研究报道了下颌第三磨牙在下颌升支、下颌髁突及冠状突处的异位情况。
目前，下颌第三磨牙异位的发生率和确切病因尚不明确。有研究表明，当牙齿因病变（通常为牙源性囊肿）而移位时，会出现异常的萌出模式。含牙囊肿是与阻生下颌第三磨牙最相关的良性病变。随着时间推移，囊液对第三磨牙咬合面施加的压力可能导致其移位，有时甚至离开原始位置。
在本案例中，下颌第三磨牙并非由囊性病变所导致的移位，而是由于不明原因。牙胚在异常位置发育或异常的牙胚萌出模式可能是最可能的致病因素；另一种可能是牙齿基底的一次性和完全脱位。在下颌骨骨骼生长过程中，通常会在后缘增加骨质而在前缘吸收，下颌髁突正是通过后缘骨质增生形成的。本例中出现的龋齿表明牙齿在暴露于口腔后发生了移位。
Keros和Susić8报道了一例位于冠状突中的异位下颌第三磨牙，并推测儿童时期构成下颌骨基底的骨质在成年后可能转移到冠状突下方区域，使异位的下颌第三磨牙嵌入其中。按照正常的生长模式，第三磨牙冠部向上移动，最终在非倒置状态下抵达下颌冠状突。
然而，牙齿异位嵌入和迁移的确切病因仍不清楚。Peck指出，阻生下颌牙的骨内迁移可能与遗传决定因素有关。Marks和Schroeder认为，牙胚囊周区域的紊乱可能导致局部破骨细胞功能缺陷，形成异常的萌出通道。Sutton则认为异常强烈的萌出力或影响牙胚窝的变化可能导致错误的萌出。
对于手术拔除异位牙，通常采用口内入路进行。对于极度移位的阻生牙病例，则采取口外入路。当牙齿靠近下颌髁突时，可使用耳前入路，该方法具有手术视野良好的优势，但可能会导致诸如面部瘢痕、颞下颌关节损伤以及面神经损伤等并发症。口内途径可以避免这些问题，但对于严重移位的牙齿而言，其接近和可视度可能会受限，从而增加手术难度。在本案例中，阻生牙位于翼下颌间隙的舌侧，手术采用了口内途径。手术期间需要保护下牙槽神经，同时应避免过度研磨冠状突或下颌髁突以防止骨折发生。
如今，大多数第三磨牙拔除术在患者二十多岁时进行，因此牙齿移位的情况变得较为罕见。此外，可能存在无临床症状的异位牙患者，他们并不知道自己有牙齿移位的情况。因此，建议从儿童时期开始每年拍摄全景X光片，以便早期发现异位第三磨牙及其如囊肿形成、感染等病理变化。在常规放射学检查中被诊断为阻生牙但未伴有任何病理变化的牙齿通常不需要治疗，但为了防止囊肿形成、感染以及骨质变弱导致骨折的风险，应当将其移除。异位第三磨牙的手术拔除需谨慎规划和实施，以最大限度减少手术引起的并发症。
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作者：Young-Kyu Lee,Sung-Soo Park,Hoon Myoung
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
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原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3858136/
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