慢性静脉功能不全（CVI）是严重影响生活质量的常见疾病，患者不仅在功能上，而且在心理上都受到限制。目前，血管外科学会和美国静脉论坛联合发布的指南建议，对于大隐静脉和小隐静脉（GSV和SSV）中度和重度症状性反流，应进行手术治疗，并尽可能优先采用血管内治疗方式。机械化学消融（MOCA）是一种非热血管内静脉消融方式，与静脉内激光消融（EVLA）和射频消融（RFA）相比，MOCA不需要肿胀麻醉。原则上可以降低医源性加热或肿胀麻醉对神经和其他周围结构的损伤风险。
在其他血管内治疗的情况下，此前的许多研究已经探讨了患者特异性因素是否与结果相关。例如，先前的研究表明，在直径较大的静脉中，泡沫硬化治疗和热消融后的再通率更差。然而，采用MOCA治疗的病例中，目前关于患者特异性因素（如年龄、性别、肥胖或静脉直径）是否与再通率相关的证据有限。关于MOCA是否与其他血管内治疗或开放手术具有可比性的结果的证据相对较少，特别是在大直径静脉中。鉴于这一问题缺乏证据，研究人员对所在MOCA机构经验进行了回顾性分析，以探讨MOCA后再通率是否与静脉直径或其他患者特异性因素相关。
研究纳入了186例MOCA手术患者。通过Cox生存分析显示，静脉直径大、小的再通率无显著差异（HR 0.47，P=0.16）。但是，患者肥胖与再通率显著相关（HR 3.84，P=0.03），同时肥胖患者在接受MOCA术后的再通率高于非肥胖患者。不过对于病态肥胖患者是否可以通过其他消融术得到更好的治疗，目前还需要进一步的研究。
研究方法
研究对一家医院在2017年-2021年期间接受大隐静脉或小隐静脉MOCA的慢性静脉功能不全患者进行了回顾性研究。所有患者均在术前接受超声检查，以确定每位患者的最大静脉直径。并根据测量的最大静脉直径将患者分为两组：大静脉组（>1.0cm）和小静脉组（≤1.0cm）。同时研究还收集了患者的人口统计学、治疗时的合并症、临床表现、病因学、解剖、病理（CEAP）临床分类、症状和初始表现以及随访时的超声特征等数据。为了建立生存模型，研究人员将CEAP等级C4、C5和C6分为“高”，C2和C3分为“中等”。研究的主要结局是治疗段2年是的完全再通率。本研究对再通的定义为治疗静脉段完全通畅，在随访的双功超声上可见血流。研究所在的机构通常安排至少一次短期（<6个月）和一次长期（>6个月）超声成像随访，然后嘱患者尽可能每年随访一次。次要结局为2年内再次干预、术后疼痛和包括血肿、色素沉着、烧灼感、感觉异常和隐神经疼痛在内的局部并发症发生率。同时研究人员还跟踪了局部消融相关血栓形成的发生率，其表现与热消融后静脉内热诱导血栓形成相似。
研究结果
研究共纳入232例患者的280例静脉消融手术记录。在这280例手术中，161例患者接受了186例MOCA治疗，其中153例接受治疗的静脉直径＜1cm，其中13例为小隐静脉。另外33例MOCA治疗均为直径≥1cm的大隐静脉。大（≥1cm）直径静脉组和小（<1cm）直径静脉组的术前特征总结见表1。
表1：静脉直径的描述性统计
研究中有4位患者（5例手术）的首次超声随访时间＞1年。因此排除这5例手术后，其他患者的第一次超声随访的中位时间为术后10天。在大多数病例（138例，74.2%）中，第一次随访超声是在术后30天内完成。最后一次超声随访的中位时间为132.0天，其中90例（48.4%）患者中68例手术（36.6%）的超声随访超过一年，38例（占所有手术的20.4%）超声随访超过两年。到最后一次临床随访的中位时间为344天。
通过Fisher精确检验，两个静脉组的CEAP临床分类差异显著（P<0.05）。与小静脉组相比，大静脉组患者发生CEAP C6类疾病（静脉淤积溃疡）的可能性更低（3.0% vs 22.2%，P<0.05）。两组中大多数患者均表现为C2级疾病（静脉曲张）或C3级疾病（水肿）（大静脉组58.1% vs小静脉组51.5%）。在大、小直径静脉队列中，绝大多数患者为女性（71.0%、64.6%）。大直径组和小直径组在年龄、性别、静脉血栓栓塞事件史或抗凝方面没有统计学上的显著差异。重要的是，两组之间治疗段的长度也没有差异。
术后2年时，大静脉组和小静脉组在总体再通率方面没有显著差异（15.2% vs 8.5%；P=0.326）或再干预（6.1% vs 2.0%；P=0.216）。观察到的静脉队列闭塞率绘制在图1A中。两年再通率与静脉直径的未调整Cox模型在预先确定的显著性水平p<0.05下没有产生统计学显著结果（大静脉队列HR 0.47，P=0.16）。对两年再通率与静脉直径以及年龄、性别、肥胖和CEAP类别为协变量的初始校正Cox模型发现，静脉直径越大，再通率越差（HR 0.27，p=0.03）。然而，观测的数量不足以支持具有这么多变量的模型。在排除年龄、性别和CEAP类别作为不能改善模型拟合的协变量，从而以肥胖为唯一因素，减少了再通与静脉直径的关系协变量。对数可能性测试表明，没有其他收集的变量可以改善模型拟合。在这个简化后的调整模型中，静脉直径与再通率无关（HR 0.46，p=0.14）。然而，肥胖是再通的重要预测因子（HR 3.84，p=0.03）。
由于肥胖是再通的唯一显著预测因素，因此研究还建立了一个未调整的Cox模型，作为肥胖的函数，在不考虑静脉直径的情况下，结果显示肥胖与再通率之间存在显著关系（HR 3.85，p=0.03）。由于这一发现，我们随后再次比较了肥胖和非肥胖患者的再通率。观察到的闭塞率随时间的变化，按静脉直径队列绘制在图1B中。肥胖患者的总再通率为13.5%（111例中有15例），而非肥胖患者为4%（75例中有3例）。
图1：A：大静脉和小静脉队列中随时间观察到的闭塞率。B：肥胖和非肥胖患者中随时间观察到的闭塞率。
术后，大直径静脉组患者术后并发症总发生率较高（24.2% vs 7.2%；p<0.05）（见表2）。再通率和再干预率在静脉直径组之间无显著差异。大直径静脉组患者更容易发生并发症（p<0.05）。大直径静脉组血栓和术后疼痛发生率较高（p<0.05）。各组间血肿发生率无显著差异。小直径静脉组中有2例患者在术后出现色素沉着的现象。两组均无术后烧灼感、感觉异常、隐神经疼痛、穿刺部位并发症或硬结的记录。
表2：根据静脉直径的再通率、再干预率和并发症发生率。
结论
在这项单机构的回顾性研究中发现，小直径静脉组和大直径静脉组的再通率没有统计学上的显著差异；疼痛和局部并发症在大直径静脉组患者中更常见。肥胖患者的再通率高于非肥胖患者。与MOCA相比，热消融或隐骨切除术是否能更好地服务于病态肥胖患者或大静脉患者，并评估这些结果在其他机构的普遍性，还需要进一步的研究。
文章来源：
V.A. Pisharody, A.B. West, R.R. Rajani, C. Ramos, M. Garcia-Toca, J.Benarroch-Gampel, Vein diameter, obesity, and rates of recanalization after mechanochemical ablation, Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders （2024）, doi: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2024.101935.
翻译
文鑫
硕士研究生在读
云南省第一人民医院
昆明理工大学附属医院
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