作者：黄慧慧 朱琛晖 林睿
审校：周璐 刘文天 王邦茂
编者按：胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是起源于胰腺导管系统的乳头状黏液分泌肿瘤，占胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)的70%以上，具有一定恶变潜能。近年来，影像学检查提高了胰腺囊性占位疾病的检出率，越来越多的IPMN在影像学检查同时被意外发现。60岁以上人群中IPMN发病率约为1/1000，且发病率随年龄增长而增加。约2.4%MRCP及9.4%EUS检查的患者被检出IPMN。IPMN的准确诊断及干预时机是目前临床工作的难点。因此，全面了解IPMN的诊治现状对临床医师制定诊疗方案十分重要。本文结合笔者团队的临床实践、文献报道及指南共识，重点讨论IPMN的分型、影像学诊断、恶性潜能评估、手术指征、随访方案及预后等方面的临床应用及研究进展，以期为临床及内镜医师提高IPMN诊断准确率及治疗成功率提供参考。
一、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）是什么？
胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）是起源于胰腺导管上皮的肿瘤，其主要特征是产生大量粘液，可导致胰管扩张。根据病变累及的部位，可分为主胰管型、分支胰管型和混合型。IPMN通常没有明显症状，但随着病情进展，可能出现腹痛、黄疸、体重下降等表现。
二、如何判断IPMN属于低风险还是高风险？
肿瘤大小和形态是判断风险高低的重要指标。一般来说，较小的肿瘤恶变的可能性相对较小，但也不能完全排除恶变风险。此外，肿瘤的形态也很关键，如果肿瘤表面光滑、边界清晰，通常风险较低；而如果形态不规则、边缘模糊，可能提示较高的风险。另外，胰管扩张程度也与风险相关，扩张越明显，风险可能越高。
临床评估的高风险表现：
1. 急性胰腺炎
2. 血清CA199水平升高
3. 过去一年内新发或急性加重的糖尿病（DM）
4. 囊肿≥30毫米
5. 强化壁结节＞5毫米
6. 囊肿壁增厚/增强
7. 主胰管扩张≥5毫米且＜10毫米
8. 胰管口径突变伴远端胰腺萎缩
9. 淋巴结病变
10. 囊性生长速度≥2.5毫米/年
三、确诊IPMN后，不同风险程度该怎么随访？
胰腺导管内乳头状粘液性瘤（IPMN）的病情可能会发生变化。通过随访，可以及时发现肿瘤的变化，以便采取相应的治疗措施。即使是低风险的肿瘤，也需要定期随访，以确保病情稳定。
对于不同风险程度的肿瘤，随访频率会有所不同。低风险肿瘤一般可以每6个月至1年进行一次随访，中高风险肿瘤则可能需要更频繁的随访，每3个月至6个月进行一次。
1.肿瘤直径＜20毫米，每6个月一次，如果稳定之后，则每18个月一次；
2.肿瘤直径在20毫米和30毫米之间，每6个月两次，如果稳定之后，则每12个月一次；
3.肿瘤直径≥30毫米，每6个月一次。
四、随访过程需要做哪些检查？
随访时通常需要进行的检查项目包括血液检查，如肿瘤标志物、肝功能、血细胞计数和血清转氨酶、胆红素、胆道酶和胰酶水平；评估癌胚抗原（CEA）、糖链抗原19-9（CA19-9）和血红蛋白A1c（HbA1c）等，以及影像学检查，如超声内镜（EUS）、CT或MRI。
五、超声内镜在IPMN随访中的应用
超声内镜（EUS）/对比增强EUS（CE-EUS）的成像结果和EUS引导的细针穿刺技术获得的细胞学结果，现已被认为是评估许多胰腺疾病的重要方式，特别是寻找提示高级别发育不良/浸润性癌的发现。如确认壁结节的存在及其大小，以及提供囊肿液取样或固体成分活检的机会，便于进一步指导IPMN的治疗。
六、如果随访过程中IPMN有变化，应该如何应对？
1.当在IPMN随访过程中出现细胞学阳性、实性肿块、肿瘤相关黄疸、强化附壁结节≥5毫米、主胰管扩张≥10毫米时，需要考虑手术治疗。手术方式通常包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术等，具体手术方式取决于病变的部位和范围。
2.当在IPMN 随访过程中，在5年监测期间囊肿直径持续＜20毫米的患者，或在五年监测期间囊肿直径持续＜3厘米的75岁及以上患者，或囊肿直径＜1.5厘米的65岁及以上患者，可停止随访监测。
【天津医科大学总医院消化内科简介】
