原标题：Case Report: Iatrogenic Dental Progress of Phantom Bite Syndrome: Rare Cases With the Comorbidity of Psychosis
幻咬综合征（Phantom bite syndrome, PBS）最初由Marbach所命名，也被称作“咬合感觉障碍”。PBS的特点在于患者持续感到咬合不适，但这种不适无法通过牙齿检查或其他口腔面部疾病得到明确解释。
诊断PBS的若干特征包括：
6.对新的牙科治疗抱有极高期待。
临床上，PBS患者尽管经历了包括咬合调整、重新排列、修复和更换修复体在内的多次牙科治疗，仍抱怨牙齿咬合接触时产生不适感。在某些情况下，这些牙科治疗本身可能成为PBS发作的诱发因素。患者对自身的牙科问题极度关注，强烈相信“咬合矫正”是解决其困扰的唯一途径，并对此抱有过高的要求，往往导致无休止的看牙就诊与治疗循环。此外，PBS患者普遍存在心理及社会心理压力，同时伴有其他身体部位的非特异性症状，如头痛、眩晕、疲劳、躯体失调、背痛、腰痛、四肢疼痛、躯体或肠道问题等。约48.5%至66.0%的PBS患者伴有精神科共病，其中大部分为躯体形式障碍或处于抑郁症缓解期。诸如精神分裂症或双相障碍等精神病性共病仅占病例的5.4%。由于大多数PBS患者主要抱怨咬合不适而不伴有严重精神疾病，他们通常不会寻求精神科治疗，而是转向牙医求助。发病时缺乏牙科触发因素以及既往存在精神疾病史被认为是预后较差的预测因子。虽然精神病性共病罕见，但牙医在诊断和处理此类病例时可能会面临诸多困难。如果牙医低估了共存的精神病性问题，单纯按照患者要求进行牙科操作，可能会引发复杂的牙科状况，而这些问题往往是精神科医生难以察觉的。本文报告了在无明显牙科触发因素情况下发生PBS，且因正畸等反复牙科治疗而加剧病情，最终导致医源性担忧的伴有精神病的PBS病例。
病例报告
病例一
患者，女，70岁，曾担任初中日语教师，主诉左下磨牙向舌侧移位，口腔空间变窄。她坚称是由于“咬合异常”导致口干、灼热感，以及颈部和腿部疼痛。据她所述，这些不适始于X-1年前；然而，她的牙科及医疗史更为冗长且复杂。X-10年前，她开始接受正畸治疗，随后便出现手部麻木、背部疼痛等全身非特异性感觉。尽管正畸治疗顺利完成，但在X-5年时安装上右上磨牙冠桥后，其症状反而加重。因此，尽管未发现明显的牙科问题，但由于其持续要求，冠桥被拆除并改用临时单冠替代（图1）。她声称正畸治疗影响了其颅神经，导致口腔及全身功能障碍，并强烈要求再次进行正畸治疗。最终在X年，她被正畸科医生转诊至我科室。
图1
病例一初诊时的口内照片。其右上磨牙冠桥已被拆除，并以单个临时冠替代。
表面上看，她的症状似乎自正畸治疗后出现，但进一步的医学访谈揭示，在正畸治疗前已有精神障碍迹象。过去35年间，她频繁辗转于牙医、精神科医生、神经科医生、骨科医生、皮肤科医生、眼科医生等多家医疗机构，试图解决诸如头晕、心悸、眼结膜充血、眼鼻喉疼痛、失眠、阴部疼痛等诸多不适症状。期间她间歇服用乐洛托品和艾司唑仑，但由于长期辗转多位精神科医生且记录管理混乱，其过去的精神病史及治疗详情并不清晰。在X-5年时，她由神经科医生转诊至本院另一位精神科医生处，并被诊断为伴有躯体化障碍或疼痛障碍的双相障碍。尽管本院精神科医生建议持续接受精神科治疗，但她始终未遵从，继续辗转就医。
在X年首次就诊于我诊所时，尽管她也主诉有口干及口腔烧灼感，但这些口腔症状均与她对“咬合错误”的核心诉求相关联。因此，我们将其症状诊断为PBS，并向她解释了PBS的典型症状，劝说她再次正畸不仅无法治愈其症状，反而可能导致症状恶化。然而，她坚决拒绝我们的劝告，坚信咬合问题是引发所有问题的唯一原因，坚持要求复治或转诊至其他牙医处治疗。
病例二
患者，女，48岁，职业为劳动和社会保障律师。主诉为自己的咬合高度紧张不适，以至于持续出现自杀想法，因而寻求牙齿排齐。在Y-5年时，她突然开始对前牙突出感到焦虑，决定接受正畸治疗。然而，正畸治疗却加剧了她的症状。她主诉左侧下颌牙齿移位，难以找到正确的咬合位置。尽管进行了多次咬合调整，但始终未能达到她期望的状态。她表示因咬合问题难以继续工作。当她在Y年转诊至我诊所时，几乎全部下颌牙齿都被调整得异常过高（图2）。之前的正畸医生告知我们，患者的要求十分激烈甚至带有威胁性，以至于他们不得不按照其要求进行咬合调整。
图2
病例二初诊时的口内照片。所有牙齿均有接触，但其几乎所有下颌牙齿上都堆积了用于正畸治疗后咬合调整的牙科复合树脂。
回顾其精神科病史，Y-15年时她被发现患有抑郁症，Y-11年时出现躁狂发作，被诊断为双相障碍。她表现出强烈的自杀意念，虽建议住院治疗，但她总是以需要照顾宠物为由予以拒绝。她对双相障碍的认识不足。初次就诊时，她每天被处方了拉莫三嗪300毫克、喹硫平50毫克、氯硝西泮0.5毫克、劳拉西泮0.5毫克以及奥氮平2.5毫克（按需使用）。
我们在Y年诊断其为PBS。抗抑郁药物对于部分PBS患者可能有效；然而，抗抑郁药物也有使心境障碍恶化的风险。经与精神科医生会诊，增加了阿立哌唑1.0毫克。治疗由精神科医生和牙科医生合作启动。未观察到意外事件。我们已建议她避免进一步的咬合改变，她也相应地避免了咬合调整。六个月后，通过持续用药以及牙科医生与精神科医生的协作，她对牙科治疗的需求逐渐减少。
病例三
患者，女，38岁，职业为服装销售助理，主诉咬合不正、下颌位置不稳定和颈部疼痛。在Z-13年时，这些症状无明显诱因出现。Z-12年，为缓解不适症状，她接受了正畸治疗，但病情并未改善。在咨询了包括正畸、修复及牙体牙髓专科在内的多名牙医后，她在Z年被转诊至我诊所（图3A）。她单方面抱怨，似乎难以听取我们的解释。
根据其精神科医生的记录，在Z-21年，因腹鸣症状，她被诊断为神经症。自Z-13年起，她逐渐出现社会适应不良，并在Z-11年被确诊为精神分裂症。Z-7年时，她入院治疗6个月，并接受了电痉挛疗法。此后虽观察到无情感反应，但人格水平并未丧失，思维也无紊乱，能够继续工作。在Z年时，她正在服用奥氮平1.5毫克、劳拉西泮0.5毫克及汉方医学药物。
Z+1年4个月时，她再次就诊我诊所，更加坚持要求在磨牙上添加复合树脂。两侧下颌磨牙上的复合树脂已堆砌至足以引起开颌的程度（图3B）。她每1-2周就接受一次咬合调整，并认为咬合调整能解决其症状。她滔滔不绝，始终不愿听我们关于其PBS诊断的解释。前牙医反映，她治疗后很快就会回来，并经常打电话询问。我们坚持要求她不再进行任何牙科治疗，并就是否采用阿立哌唑进行额外治疗一事与其精神科医生进行了咨询。在Z+2年时，她同意使用阿立哌唑。经过与精神科医生协商，将劳拉西泮替换为阿立哌唑1.0毫克，继续使用奥氮平2.25毫克及汉方药。除了让患者分散注意力并避免咬合调整外，无副作用的精神药物治疗及支持性协作改变了她的行为。她能够耐心等待预约，逐渐平静下来，对咬合调整的需求也有所减少。六个月后，她被处方阿立哌唑3.5毫克及奥氮平2.25毫克，并积极表示自己的思维方式变得清晰，尽管仍有咬合不适感，但更容易集中精力工作。
图3
病例三初诊（A）及复诊（B）时的口内照片。根据患者要求在其磨牙上添加了牙科复合树脂，但观察到前牙开颌现象。
讨论
幻咬综合征（PBS）很少与严重精神障碍相关联，无牙科触发因素的存在预示着可能存在精神科共病。本文所介绍的三个案例中，尽管发病时并无明确牙科触发因素，但患者的长期共存精神病史却被大多数牙医忽视。他们顽固地认为“咬合矫正”是解决其痛苦境遇（包括身体其他部位的不适症状）的唯一出路。尽管牙医愿意并意识到问题，但在患者的不合理要求下，还是不可避免地进行了不当的牙科治疗，导致这三个案例中均出现了异常咬合。重复的牙科治疗进一步加剧了PBS症状。
针对PBS的一种治疗方法是“非牙科治疗”，即避免不必要的咬合接触变化（4）。除周围主导病因如本体感觉改变外，中枢主导病因如脑功能障碍和神经可塑性也有所报道。通常，基于可能存在口腔-神经系统功能障碍的可能性对患者进行教育是有帮助的，有助于他们理解自身情况。多数患者会听取我们基于大脑血流不对称性解释的PBS病因，并接受精神药物治疗以改善咬合不适感（7-12）。然而，本案中的患者需求非常激进，极力逃避不必要的牙科治疗，且其关于咬合与身体不适症状的误导性认知无法纠正，尤其是考虑到他们频繁接受牙科治疗的历史。精神分裂症患者常表现出对细节的固执关注以及即使精神状态稳定后仍坚守某一固定信念。这类精神分裂症的临床特征可能以不同方式表现为牙科问题，如过度活跃可能导致就医频繁，攻击性可能表现为挑衅性的要求，烦躁不安可能加剧症状。这些特性交织在一起，表现为固执己见、态度不合理以及对自己需要咬合矫正这一信念的执着坚持。
存在此类不合理需求的PBS病例已有报道，且所有病例均被怀疑存在某种潜在精神障碍。然而，如精神分裂症和双相障碍等精神病性障碍较为罕见，而约48.5%-66.0%的PBS患者存在精神科共病。在本文报告的案例中，所有病例均有超过15-35年的长期精神病史：病例1和2为双相障碍，病例3为精神分裂症。此外，所有病例对自身精神病的洞察力均欠缺。病例1和3有住院史，病例2曾多次被建议住院；然而，在开始牙科治疗时，所有病例并未表现出精神病的特定特征（如幻觉、妄想和思维过程紊乱）。此外，所有病例均为全职员工，具有相对较高的社会适应能力和经济地位。因此，对于这类病例，牙医很难识别出其精神病背景，有时甚至会低估患者对其精神科病史的自我陈述。精神科医生往往难以理解这类患者给牙科带来的混乱局面。患者频繁就医的一个原因可能是他们利用咬合不适来转移对生活问题的关注。当患者不再处于精神病的急性期且抱怨咬合不适时，牙医便成为了承受患者不合理要求的主要接诊者。牙医应牢记，潜在精神病的临床特征也可能使抱怨PBS的患者表现出更持久的坚持。隐匿的精神病可能体现在无法纠正的错误信念、不合理的态度、严格的执着以及挑衅性要求中。此外，所有病例均呈现医源性正畸进展，总体上产生了显著的咬合变化。特别是对于精神病史长或早发型精神病以及存在医学上无法解释的症状的患者，牙医在提供正畸治疗前应格外谨慎。
对于PBS的治疗，部分PBS患者对包含抗抑郁药的精神药物治疗有反应；然而，当患者存在精神病性共病时，使用抗抑郁药治疗PBS将变得极其困难。早期发现潜在精神障碍并避免损伤咬合至关重要。PBS无牙科触发因素预示存在精神科共病。牙医应毫不犹豫地询问更多的精神科病史，更不应跳过这部分病史采集或低估患者对此的自我陈述。一旦产生医源性咬合异常，患者的错误信念将变得更加不可纠正，甚至精神科医生也可能将患者的问题与咬合关联起来，从而使得可靠的治疗关系变得模糊不清。在开始无休止的牙科治疗之前，牙医应咨询患者的主治精神科医生。此外，不仅是避免进一步咬合改变，还包括精神药物治疗、共享医患信息以及精神科医生与牙医之间的协作，都对病例2和3起到了帮助作用，使他们的牙科治疗需求下降。在本例中，牙医对潜在精神病的低估以及精神科医生对牙科问题的较少关注可能导致了PBS诊断的延迟。特别是在如本文所展示的伴有精神病的病例中，精神科医生对复杂的牙科情况的理解以及牙医与精神科医生之间的协作至关重要。
本案例报告在精神病评估和治疗细节（包括处方）方面存在局限性；但每位精神科医生均是在对患者进行仔细系统访谈和评估后做出诊断。
本案例展示了在重复牙科治疗与共存精神病（如精神分裂症和双相障碍）的恶性循环中PBS症状的恶化。固执的需求、不合理的态度以及无法纠正的咬合信念（这些可能反映共存精神病的临床特征）使得牙医在这些患者中难以停止过度的牙科治疗。对精神病的早期识别以及精神科医生与牙医之间的及时协作对于帮助这类罕见的伴有精神病的PBS病例打破这一恶性循环至关重要。
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作者：Motoko Watanabe,Chaoli Hong,Zhenyan Liu,Chihiro Takao,Takayuki Suga,Trang Thi Huyen Tu,Tatsuya Yoshikawa,Miho Takenoshita,Yusuke Sato,Norihisa Higashihori,Keiji Moriyama,Haruhiko Motomura,Akira Toyofuku
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅作口腔行业进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8334004/
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