1. 血流动力学和呼吸支持
- 急性右心衰及心排血量不足是主要死因，支持治疗重要。
- 扩容：对心排血指数低、血压正常患者，适度液体冲击（500ml）可能有益，但积极扩容可能恶化右心功能。
- 升压药：
- 去甲肾上腺素：适用于低血压患者，可改善右心室功能、升高体循环血压、改善右心室冠状动脉灌注。
- 多巴酚丁胺和（或）多巴胺：对心排血指数低、血压正常患者有益，但需注意避免过度使用加重通气/血流比失调。
- 肾上腺素：兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺优点，可能对PE伴休克患者有益。
- 血管扩张剂：
- 特点：降低肺动脉压力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特异性，可能降低体循环血压。
- 吸入一氧化氮：可能改善血流动力学状态和气体交换。
- 左西孟旦：扩张肺动脉同时增加右心室收缩力，有助于恢复右心室 - 肺动脉耦联。
- 吸氧和机械通气：
- 吸氧：常可逆转低氧血症。
- 机械通气：注意减少不良血流动力学效应，慎用呼气末正压，给予较低潮气量（约6ml/kg去脂体重），保持吸气末平台压力<30cmH₂O。
2. 抗凝治疗
- 目的：预防早期死亡和VTE复发。
- 肠外抗凝剂：
- 适用情况：高或中等临床可能性PE患者等待诊断结果时使用。
- 药物选择：
- 低分子量肝素和磺达肝癸钠：初始抗凝治疗优于普通肝素，大出血和HIT风险低。
- 普通肝素：半衰期短、抗凝效应易监测、可被鱼精蛋白中和，适用于拟直接再灌注患者、严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）或重度肥胖者。使用时需注意剂量调整（负荷剂量2000 - 5000IU或80IU/kg静脉注射，继以18IU/（kg·h）静脉滴注，初始24小时内每4 - 6小时测定APTT并调整剂量，使APTT达正常值1.5 - 2.5倍，稳定后每日测定1次）及监测血小板计数（第3 - 5日复查，长期使用时第7 - 10日和14日复查）。
- 低分子量肝素：按体重给药，一般不需常规监测，妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性（每日2次给药时峰值在最近一次注射后4小时测定，谷值在下一次注射前测定，目标范围0.6 - 1.0IU/ml；每日1次给药时目标范围1.0 - 2.0IU/ml）。
- 磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射，每天1次，无须监测，但体重<50kg患者慎用，严重肾功能不全患者禁用，中度肾功能不全患者减量50％使用。
- 口服抗凝药：
- 华法林：
- 作用机制：维生素K拮抗剂，抑制依赖维生素K凝血因子合成。
- 用法：初始与肠外抗凝剂联用，我国推荐初始剂量1 - 3mg（老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者可适当降低），与肠外抗凝剂重叠应用5天以上，当INR达2.0 - 3.0并持续2天以上时停用肠外抗凝剂。可通过基因多态性检测（CYP2C9和VKORC1）辅助剂量选择，但临床仍需综合考虑患者体表面积、肝肾功能及合并用药等因素。
- 新型口服抗凝药（NOACs）：包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，可替代华法林用于初始抗凝治疗。利伐沙班和阿哌沙班可单药治疗（急性期前3周或7天需增加口服剂量）；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用。严重肾功能损害患者禁用。
3. 溶栓治疗
- 作用机制：溶解血栓、恢复灌注、降低病死率和复发率。
- 常用药物及用法：
- 尿激酶：20000IU/（kg·2h）静脉滴注。
- rt - PA：50 - 100mg持续静脉滴注2h，体重<65kg患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。
- 禁忌证：
- 绝对禁忌证：出血性卒中、6个月内缺血性卒中、中枢神经系统损伤或肿瘤、近3周内重大外伤等。
- 相对禁忌证：6个月内TIA发作、口服抗凝药应用、妊娠等。对于高危PE患者，多数禁忌证视为相对禁忌证。
- 溶栓时间窗：起病48小时内溶栓疗效最佳，6 - 14天内溶栓仍有作用。溶栓结束后每2 - 4小时测定APTT，低于基线值2倍（或<80秒）时开始规范肝素治疗，推荐溶栓后数小时继续给予普通肝素，再切换成低分子量肝素或磺达肝癸钠（根据患者之前使用的抗凝药物调整普通肝素输注时间）。
4. 外科血栓清除术
- 时机：血流动力学崩溃前多学科迅速干预。
- 效果：可降低围手术期死亡率，提高术后存活率、WHO功能分级和生活质量，但术前溶栓增加出血风险，不过不是绝对禁忌证。
5. 经皮导管介入治疗
- 适用情况：有溶栓绝对禁忌证患者或无禁忌证患者。
- 方法：包括血栓碎裂、流变溶解、抽吸、旋切等，无禁忌证患者可同时经导管溶栓或机械捣栓基础上药物溶栓。
6. 静脉滤器
- 不推荐常规植入：不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（Ⅲ，A）。
- 适用情况：抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者可选择植入（Ⅱa，C），但尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规植入。
7. 早期出院和家庭治疗
- 筛选标准：筛选不良事件风险低的急性PE患者早期出院和行院外治疗，但未提及具体筛选标准，可能需综合多方面因素评估，如患者临床症状、血流动力学状态、并发症情况、家庭护理条件等。
