记录
最近，我们接收了几个典型的病例，诊断为可能是帕金森病的患者。其中一个外院已经被诊断为帕金森病，并接受了药物治疗。起初，这种治疗是有效的，但最近他的症状开始加重。对于这个病人，主要需要解决的问题是规范药物的使用。
第二个患者之前在外院做了颈椎磁共振，结果显示整个颈椎的曲度确实发生了变化。然而，患者出现的症状主要是左侧肢体的肌张力增高和静止性震颤，逐渐过渡到右侧肢体，但目前仍以左侧肢体为重。经过详细的病史询问，患者还出现了长期的症状。嗅觉丧失是一个值得注意的症状。那么，这位患者能否诊断为帕金森病是一个关键问题。
针对这两个病人，我们梳理出了三个关键问题。首先，帕金森病的诊断标准和主要的鉴别诊断是什么？其次，帕金森病患者的药物使用策略是什么？最后，药物使用时需要注意哪些事项？接下来，我们将逐一探讨这三个问题。
帕金森病的诊断标准与鉴别诊断
首先，我们来看看帕金森病的诊断标准有哪些。主要分为运动症状和非运动症状。运动症状的典型表现包括震颤、动作缓慢、肌肉僵硬和姿势不稳。通常，这些症状会从一侧肢体蔓延到对侧肢体。
非运动症状则包括自主神经障碍和嗅觉减退等。主要的鉴别包括两大类：
神经退行性病变，包括：
第一类是多系统萎缩。与帕金森病相比，多系统萎缩除了锥体外系症状外，还表现出明显的自主神经障碍，如直立性低血压、尿便障碍和性功能障碍。此外，多系统萎缩对改善运动症状的左旋多巴反应通常较差。
第二类退行性病变是进行性核上性麻痹。此病早期可能会出现姿势不稳，尤其是向后跌倒的倾向较为明显。此外，患者常伴有垂直性核上性眼肌麻痹，主要表现为眼球上下运动障碍，尤其是在向下凝视时更为突出。在帕金森病中，这种体征是不存在的。患者的运动迟缓表现会更加广泛，面部表情减少，言语含糊等症状会更加明显，同样对左旋多巴的反应也不好。
还有一种退行性病变叫做皮质基底节变性（CBD）。CBD通常从一侧肢体开始发病，并且表现出不对称性。除了帕金森样症状外，CBD还会导致肢体失用，即无法正确完成有目的的动作或指令。患者可能会出现感觉障碍和异己手综合征等皮质损害症状。由于CBD是皮质和基底节的变性，认知功能下降通常较早出现，尤其是在执行功能和空间认知方面表现明显。CBD主要涉及大脑皮层和基底节的神经元变性，并伴有神经元和胶质细胞内包涵体的形成，累及的脑区包括额顶皮质和纹状体。
另一种退行性病变是路易体痴呆。顾名思义，路易体痴呆的帕金森症状通常较轻，但认知功能障碍更加明显，主要表现为波动性的认知功能障碍和视幻觉。此外，对于震颤症状，我们主要需要鉴别的是特发性震颤。这一点很好理解，因为帕金森病的震颤主要是静止性震颤，在活动时会有所减轻。而特发性震颤则是姿势性或动作性震颤，通常出现在上肢或手部。这是从体征上进行的区分。
第二大类是继发性原因，包括：
首先是药物因素，比如长期大剂量使用甲氧氯普胺和氟桂利嗪可能导致锥体外系症状，但停药后症状会好转。
其次是毒物因素，比如锰，常见于电焊工人和锰矿工人。一氧化碳中毒也可能影响基底节区，引发相应症状。此外，一些毒品生产过程中的副产品如MPTP，也可能影响基底节区。
第三是血管性疾病，包括一些脑动脉源性疾病，虽然较少见，但可能影响基底节区从而引发症状。上周我们诊断了一例动静脉瘘患者，一例非常严重的动静脉瘘，导致患者双侧白质出现广泛病变。患者的起病形式主要表现为行动缓慢，类似于帕金森症状。然而，最终证实这是由动静脉瘘引起的。
此外，还有一些外伤因素也可能导致继发性帕金森症状。
另外，感染也是一个可能的原因，比如脑炎，尤其是日本脑炎（乙脑）。在恢复期时，可能会出现帕金森症状。虽然我个人没有遇到过这样的病例，但在书中有相关记载。
帕金森病药物治疗原则与方案
对于确诊的帕金森病患者，药物使用的原则是什么呢？我们的药物使用原则包括个体化治疗、早期干预、联合治疗和持续调整。
首先，个体化治疗是根据患者的具体需求来制定的。对于年轻患者，我们尽量延迟使用左旋多巴，以减少长期使用可能带来的运动并发症风险。而对于年长或合并多种疾病的患者，则更注重药物的安全性和副作用管理。
早期干预方面，在疾病早期，我们通常选择单一药物治疗，例如使用多巴胺受体激动剂或MAO-B抑制剂，以延缓疾病进展和减少运动并发症的发生。然而，当早期出现非运动症状时，如睡眠障碍或抑郁，应积极进行治疗。
随着病情进展，可以逐渐增加药物种类和调整剂量，采用联合治疗。例如，左旋多巴可以与多巴胺受体激动剂或COMT抑制剂联合使用，以增强疗效并减少副作用。
此外，持续调整也是关键。根据患者的反应和病情变化，定期评估药物的疗效和副作用，及时调整治疗方案。
具体的治疗方案中，
左旋多巴的使用是一个重要的考虑因素。从名字上就可以看出，它是用来补充脑内多巴胺不足的，是治疗帕金森病最有效的药物之一。通常情况下，药物从小剂量开始使用，逐渐增加。每次的剂量可以是1/4片或1/2片，每天服用两到三次，根据病情和耐受情况逐渐增加剂量。常用的药物是一些复方的左旋多巴。
使用这种药物时，需避免与高蛋白食物同时进食，以免影响药物的吸收。
第二大类药物是多巴胺受体激动剂，它模拟多巴胺的作用。例如，普拉克索和罗匹尼罗。通常首次剂量为0.125毫克，每天三次，逐渐增加到0.5或1.5毫克，每天三次。
第三大类药物是MAO-B抑制剂，即单胺氧化酶B抑制剂。它主要通过减少多巴胺的降解来增加脑内多巴胺的含量。司来基兰的常用剂量是每次5毫克，一天两次。它可以与多巴胺合用，以增强左旋多巴的疗效并减少其使用量。
第四大类是抗胆碱能药物。抗胆碱药物主要通过阻断胆碱能受体，从而相对提高多巴胺的效应，以缓解帕金森病的症状。常用的药物是苯海索。然而，由于这类药物的副作用较多，尤其对认知功能有影响，因此在老年患者和认知功能障碍者中应谨慎使用。
记录者简介
刘锐
东部战区总医院神经内科
东部战区总医院神经内科（南京大学神经病学研究所） 副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师，脑卒中绿色通道组长
中国研究型医院学会介入神经病学专委会秘书长，经桡动脉介入协作组组长
中国卒中学会青年理事
江苏省卒中学会神经介入专委会委员、秘书
江苏省医学会介入分会青年委员
全国百佳医院取栓治疗金牌医师
参与设计多项大型临床试验及器械研发；
主持国家自然科学基金青年基金1项；
参与国自然及省基金4项
执笔《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》等4部指南规范
