记录
今日门诊收了一个表现为双侧小脑梗死，伴有桥脑区域梗死，其中以右侧小脑半球为主的患者。在外院患者做了全脑血管造影，提示是基底动脉中下段的局限性狭窄。
那么基底动脉中下段的局限性狭窄，会引起小脑梗死吗？或者说小脑的血供情况及血供范围是怎么样的？
好，我们来讲一讲小脑。根据我的理解，小脑的结构可以用数字1234来概括。
首先，"一"代表小脑的一个蚓部；"二"是指小脑的两个半球；"三"则是三对小脑脚，分别是上、中、下小脑脚，它们分别连接中脑、桥脑和延髓；"四"则是指小脑的四个核团，分别是顶核、球核、栓核和齿状核。
那么，小脑的功能是什么呢？小脑有三个主要功能。第一个是调节肌张力。因此，很多小脑半球梗死的患者会出现乏力、肌张力下降、深反射降低和易疲劳的症状；另一个功能是协调运动，也就是共济运动。虽然共济运动是一种协调动作，但在进行指鼻实验时，也可能因为肌张力的问题而导致实验不稳；此外，小脑还负责平衡功能。平衡功能的障碍可能表现为站立不稳、左右摇摆、宽基醉酒步态或跌倒趋势。这些都是小脑功能的体现。
供应小脑的血管有三条，均起源于椎动脉。它们从下到上分别是小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉。小脑后下动脉通常起源于椎动脉的V4段，也就是椎动脉的最上面一节。小脑的前下动脉通常起源于基底动脉的中下段，而小脑上动脉则起源于基底动脉的上段，靠近尖部的位置。
小脑后下动脉通常是最为发达的，主要供应小脑半球的大部分区域，并且还供应小脑蚓部的下半部分。而且还有延髓背外侧区域。因此，小脑后下动脉的闭塞可能会导致小脑半球大面积的脑梗塞，甚至引起昏迷和猝死，有两个原因，一是小脑扁桃体可能会疝入枕骨大孔，压迫延髓。当延髓受到压迫时，呼吸和心跳等重要生理功能会迅速受到影响。呼吸中枢被压迫可能导致呼吸骤停，心脏的节律和功能也会因心血管中枢受干扰而紊乱，最终引发猝死。小脑半球梗死可能会阻塞脑脊液循环通路。例如，梗死组织可能压迫第四脑室，使脑脊液不能正常地从脑室系统流向蛛网膜下腔。脑脊液在脑室系统内积聚，导致脑室扩张，引发急性梗阻性脑积水。当颅内压升高到一定程度，超过了脑血管自动调节的极限，脑灌注压急剧下降，大脑得不到足够的血液供应，同时对延髓等重要中枢产生压迫，进而导致呼吸和循环功能衰竭，引起猝死。
而延髓背外侧综合征，主要累及的结构包括传导束（三叉神经脊髓束，脊髓丘脑束），引起对侧的偏身和同侧面部的麻木；后组核团（前庭核、舌咽核、迷走核），引起眩晕、呛咳、腺体分泌障碍、构音障碍、吞咽障碍；自主神经：下丘脑发出的交感神经，引起HORNER征（瞳孔缩小，眼睑下垂、眼球内陷、同侧无汗）
小脑前下动脉供应的范围最小，包括小脑蚓部、蚓结节、小脑绒球和半球的下面。此外有一根很细但是很重要的动脉叫做内听动脉，是它的一个分支，可引起突聋。除了小脑后下动脉所影响的传导束以外，前下动脉闭塞还会影响的结构是面神经核团，从而导致同侧的面神经麻痹。
小脑上动脉供应小脑半球的上部，小脑蚓部的上部，部分齿状核。其中小脑半球的上部与协调功能关系最为密切。脑蚓部上部的神经元会根据前庭系统的反馈和身体的姿态信息，调整躯干肌肉的活动，以确保身体的平衡和行走的稳定性。如果这一区域供血不足，可能会出现平衡失调和躯干运动不协调等问题。齿状核在小脑的传出通路中处于关键位置，它接受来自小脑皮质的纤维，然后发出纤维投射到丘脑等结构。这些纤维参与了小脑对大脑皮质运动区的反馈调节，对于运动的发起、控制和修正有着重要的意义。
而如果血栓脱落到基底动脉尖，就可能引起中脑，双侧小脑半球上部及双侧丘脑，枕叶的梗死，称为TOP综合征。
记录者简介
刘锐
东部战区总医院神经内科
东部战区总医院神经内科（南京大学神经病学研究所） 副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师，脑卒中绿色通道组长
中国研究型医院学会介入神经病学专委会秘书长，经桡动脉介入协作组组长
中国卒中学会青年理事
江苏省卒中学会神经介入专委会委员、秘书
江苏省医学会介入分会青年委员
全国百佳医院取栓治疗金牌医师
参与设计多项大型临床试验及器械研发；
主持国家自然科学基金青年基金1项；
参与国自然及省基金4项
执笔《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》等4部指南规范
