感染性心内膜炎（IE）是引起肾小球肾炎（GN）的一种重要但复杂的原因，其导致的肾损伤机制在早期文献中主要基于尸检研究。本研究提供了对IE相关肾小球肾炎的最大规模基于肾活检的分析，共纳入49例患者（男性38例，女性11例），平均年龄为48岁，旨在更全面、精确地描述现代IE-GN的临床和病理特征。
临床特征
在49例IE-GN患者中，男性比例高（78%），平均年龄48岁，30%的患者为60岁以上的老年人，仅4%的患者为18岁以下的儿童。大多数患者的临床表现为急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI），占79%。血尿是最常见的实验室异常，出现在97%的患者中，但典型的急性肾炎综合征（包括红细胞管型、血尿、高血压及肾衰竭）仅占少数（<10%）。尿蛋白水平中位数为1.8克/天（范围0.5–15克/天），部分患者表现出显著的蛋白尿。
虽然IE通常被认为与心脏病史相关，但超过半数（51%）的患者无已知的心脏基础病。最常见的合并症包括心脏瓣膜病变（30%）、静脉注射毒品使用（29%）、丙型肝炎感染（20%）、糖尿病（18%）和冠心病（6%）。这些合并症增加了IE患者的肾损伤风险。
心脏感染特征和致病菌
在IE-GN患者中，心脏瓣膜感染的主要部位为三尖瓣（43%），其次为二尖瓣（33%）和主动脉瓣（29%）。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌（53%），其中56%的病例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。其次为链球菌属（23%）。其他少见病原体包括汉赛巴通体（8%）、科克斯体（4%）、心杆菌（2%）和凝结芽孢杆菌（2%）。在有静脉注射毒品史的患者中，77%由金黄色葡萄球菌引起，感染集中于三尖瓣（83%），进一步加重了患者的感染负担。
血清学和免疫荧光（IF）特征
在32例接受补体检查的患者中，53%的患者显示C3（补体成分3）水平下降，C4下降的比例仅为19%，表明多数患者的补体激活通过替代途径发生。43例患者中有28%为ANCA抗体阳性，包括pANCA阳性3例（其中1例MPO阳性）、cANCA阳性3例（其中2例PR3阳性）、1例ANCA阳性但类型不明、1例MPO和PR3双阳性。抗核抗体（ANA）阳性率为15%，仅1例患者有系统性红斑狼疮史。
免疫荧光（IF）分析
免疫荧光分析显示，94%的病例中有C3沉积，而IgM、IgA、IgG的阳性率分别为37%、29%和27%。特别是37%的患者仅有C3沉积，这与典型的感染相关GN不同，提示C3主导的沉积模式可能与补体替代通路的激活密切相关。相比之下，IgG沉积在仅27%的病例中阳性，在严重的新月体GN患者中仅占15%，进一步支持免疫复合物（IC）形成在这些患者中的作用较小。
肾小球病理类型
肾活检病理分析表明，坏死性和新月体性GN是IE-GN最常见的病理类型，占比高达53%。在这些病例中，77%存在局灶性坏死病灶，62%的病变为弥漫性分布，定义为超过50%的完整肾小球受累。光镜下内皮增生性GN是第二常见的类型，占37%，其中16例为弥漫性分布。相对较少的患者表现为系膜增生性GN，仅占10%，且病变通常轻微，无显著的新月体或内皮增生表现。
电镜（EM）特征
电子显微镜显示，大多数患者（84%）的系膜区存在电子致密沉积物，45%的患者可见内皮下沉积，14%的患者存在典型的感染相关上皮下“驼峰”样沉积。这种分布模式提示C3主导沉积主要位于系膜区，并可能由补体替代通路的激活引发。
预后及治疗
在获得随访的38例患者中，8例（21%）死亡。幸存者中，4例（10%）进展至终末期肾病（ESRD），14例（37%）出现持续性肾功能不全，12例（32%）完全恢复正常肾功能。死亡病例的平均年龄为64岁，所有死亡患者均表现为发热，且心脏超声显示赘生物或其他IE典型表现。治疗方面，所有患者均接受抗生素治疗，部分患者同时接受免疫抑制治疗（类固醇和环磷酰胺），少数患者接受血浆置换。整体来看，坏死性和新月体性GN患者的肾功能恢复率较低，提示这些病变与不良预后相关。
讨论
本研究更新了感染性心内膜炎引起的肾小球肾炎的现代临床和病理特征，与传统研究相比，发现IE-GN的主要病理表现为新月体性肾小球肾炎和坏死性病变，这种模式不同于典型的感染相关GN。这些病例中C3主导的沉积和免疫复合物沉积少见，提示病变可能由替代补体通路激活，而非传统的IC形成。
IE-GN的发病机制可能包括替代补体通路的激活、细菌超级抗原的直接损伤、ANCA相关性机制等多种途径，进一步表明该病的异质性和复杂性。研究结果对IE-GN的早期诊断和治疗具有重要的指导意义。
原文链接：
https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(15)30143-5/fulltext
