导言
低钠血症（定义为血清钠 <130 mmol/L）是临床上最常见的电解质紊乱，在肝硬化患者中尤为常见，是晚期肝硬化和门静脉高压的并发症。它不仅预示着较差的预后，还增加了肝硬化患者的临床管理难度。本文详细总结了低钠血症在肝硬化中的流行病学、临床结局、病理生理机制、病因、诊断方法及管理策略。
流行病学和临床结局
在肝硬化患者中，低钠血症的发生率因研究人群和定义不同而有所差异，通常在20%到60%之间。住院的失代偿性肝硬化患者中低钠血症的发生率更高。低钠血症的发生率与肝硬化的严重程度密切相关，在Child-Pugh B级患者中约为15-20%，在Child-Pugh C级患者中则高达30-40%。此外，低钠血症在肝肾综合征1型（HRS-1）患者中几乎普遍存在，其可以作为识别HRS-1的重要线索。研究显示，肝硬化患者的低钠血症与更高的死亡率、肝性脑病（HE）、顽固性腹水、感染和肝肾综合征风险增加显著相关。这些患者的生活质量下降，住院频率增加，医疗负担加重。
病理生理机制
门静脉高压是肝硬化患者低钠血症发生的关键。随着肝硬化进展，肝窦压力增高导致门静脉压力增加，引发脾动脉扩张。该过程伴随大量血管扩张因子的释放，如一氧化氮（NO）、前列腺素等，最终导致血液在内脏血管池中积聚、系统性血管阻力降低，和心输出量增加（高动力循环）。早期阶段该机制维持血压稳定，但在晚期阶段会导致动脉血容量有效性下降（EABV）。EABV的下降触发了包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）和抗利尿激素（AVP）的补偿性机制。低渗性低钠血症主要是由于EABV下降导致的非渗透性AVP释放所致，该激素作用于肾小管，促进水分重吸收，从而引发稀释性低钠血症。
病因
低钠血症的主要原因包括：
肝硬化本身：肝硬化的进展及门静脉高压的加重引发AVP依赖机制，从而导致水潴留。
胃肠道液体丢失：腹泻或呕吐引起的体液流失导致EABV下降，进而触发AVP释放，如口服乳果糖可导致腹泻和低钠血症。
利尿剂使用：如螺内酯可通过阻断集尿管内Na+重吸收，增加尿钠排泄，导致体液减少和AVP释放。
肾上腺功能不全：低皮质醇水平失去对AVP的抑制作用，导致AVP不受抑制的释放。
特利加压素使用：此药为血管加压素类似物，激活V2受体，导致水潴留。
低溶质摄入：如酒精性肝硬化患者可能伴有“啤酒中毒”，由于低溶质摄入影响水排出。
诊断方法
在诊断低钠血症时，首先需判断是否为低渗性，并通过测量血清渗透压（SOsm）和尿液渗透压（UOsm）来评估是否为AVP依赖性。低渗性且尿渗透压不稀释（UOsm≥100 mOsm/kg）提示AVP依赖性原因。EABV降低状态可通过RAAS活化导致尿钠 <20 mmol/L，并通过超声评估体液状态帮助区分肝硬化性低钠血症和低容量性低钠血症。
治疗策略
在肝硬化患者中，低钠血症的治疗目标是恢复体内水盐平衡，减轻症状并减少并发症。根据低钠血症的类型和病因，主要分为急性低钠血症的紧急治疗以及慢性低钠血症的保守治疗策略。
一、急性低钠血症的紧急治疗
对于急性低钠血症（<48小时）或伴有严重症状（如癫痫、昏迷）的患者，需要紧急提升血钠浓度以防止脑水肿及脑疝的发生。
高渗盐水：3%高渗盐水（513 mmol/L Na）是急性低钠血症的首选治疗方法。通常通过静脉推注100-150 mL，每次间隔15-30分钟，总量不超过300 mL。目标是使血钠在1小时内增加4-6 mmol/L，以迅速改善症状。
避免过度纠正：一旦症状缓解，应暂停进一步的快速纠正，接下来的24小时内血钠增加不应超过7 mmol/L，以避免渗透性脱髓鞘综合征（ODS）。对慢性低钠血症患者尤为重要，因为快速纠正可能导致严重的神经系统并发症。
在肝硬化伴低钠血症的患者中，我们采取以下措施以提高血钠水平：
停用抗高血压药物：如β受体阻滞剂、α受体阻滞剂和利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）。
纠正低钾血症：低钾症可加重肝性脑病风险，并通过增加血钠水平来缓解低钠血症。
使用米多君（Midodrine）治疗顽固性低血压：对于持续低血压的患者，米多君可用于提升平均动脉压至82 mmHg以上。
特殊治疗措施
白蛋白输注：白蛋白输注可帮助缓解低钠血症，通常以每日1g/kg（最大剂量为100g）输注直至症状改善。研究显示，白蛋白在住院低钠患者中的应用显著提高了血钠水平和低钠症的解决率。
高渗盐水：对有严重症状的低钠患者，可在其他措施实施期间使用3%高渗盐水，同时配合利尿剂或腹腔穿刺以避免水潴留。对于即将接受肝移植的低钠患者，适度纠正血钠水平可预防术中快速升高引发的并发症。
血液透析：适用于严重肾功能损伤的肝移植候选人，在透析中使用低钠透析液以避免快速纠正引发神经系统损伤。
肝移植前的处理
对于预期几天内进行肝移植且血钠低于125 mEq/L的患者，目标是在术前将血钠缓慢提升至125 mEq/L以上，以减少术中血钠过快上升的风险，从而避免渗透性脱髓鞘综合征（ODS）的发生。
围手术期的低钠血症管理（等待肝移植患者）
等待肝移植的患者低钠血症需特别关注避免过快纠正。围手术期体液快速变化可能导致血钠迅速上升，因此需要多学科的协作和全面的治疗方案。
手术前：为降低OSD风险，手术前血钠应控制在125 mmol/L以上。如果时间允许，术前7天开始逐步纠正，可先停用利尿剂、补钾、限制水摄入、以及白蛋白输注。
手术中：可考虑使用连续性肾替代治疗（CRRT）结合低钠透析液，以避免血钠快速上升。若大量输血和补液是必须的，可调整透析液浓度来稳定血钠。
手术后：术后密切监测血钠，建议每6-8小时检测一次，以确保24小时内血钠升高不超过8 mmol/L，防止ODS的发生。
避免使用的治疗方法
限水：限水对住院患者的低钠症状改善效果不佳，尤其在严重肝硬化阶段，患者对水的需求增加，限制水摄入可能导致患者依从性差。
托伐普坦（Tolvaptan）：尽管托伐普坦对某些低钠患者有效，但FDA不推荐其用于肝病患者，除非在等待肝移植的紧急情况下可以短期使用。
预后
低钠血症与肝硬化患者的不良预后密切相关，包括高发生率的顽固性腹水、肾功能受损、肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎。对于肝移植候选人，血钠水平低于135 mEq/L是独立的死亡风险因素，而MELD-Na评分系统能更好地预测此类患者的等待移植死亡风险。因此，血钠水平被纳入肝移植优先评分系统，以提高肝移植受益者的存活率。
总结：低钠血症在肝硬化患者中常见且管理困难，需根据患者情况采取个性化治疗方案，尤其在围手术期要注意避免快速纠正，以减少神经系统并发症。
参考文献:
1. UpTodate
2. Hyponatremia in Cirrhosis
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9060324/
