重要性
肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是因血栓阻塞肺动脉血流所引发的急性病症。大多数血栓起源于下肢静脉，形成深静脉血栓并脱落进入肺动脉。美国每年约有10万人死于PE，发病率为每年每10万人60到120例。PE患者常表现为胸痛、呼吸急促和晕厥，如未及时治疗，可能导致致命性并发症。
临床观察
对于出现急性胸痛、呼吸困难或晕厥的患者，应考虑PE的可能性。诊断通常依赖于胸部影像检查。对于血压≥90 mmHg的患者，可通过以下三步流程评估PE的可能性：
评估PE的临床可能性；
如有必要，进行D-二聚体检测；
如有指征，进行胸部影像检查。
对于低临床可能性（即<15%）的患者，如果D-二聚体检测结果<500 ng/mL，则无需影像检查即可排除PE。对于临床概率较高（>40%）的患者，应直接进行胸部影像检查，无需进行D-二聚体检测。
在治疗方面，对于血压正常的PE患者，首选直接口服抗凝剂（DOAC），如阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班和达比加群，优于传统的低分子肝素（LMWH）与维生素K拮抗剂（如华法林）联合治疗，且DOAC的出血风险更低。对于收缩压低于90 mmHg的患者，推荐使用系统性溶栓治疗，以降低死亡率。
背景与方法
PE定义为肺动脉血流因血栓阻塞而受限，通常源自下肢深静脉血栓。PE在西方国家的年发病率为每10万人60至120例，院内死亡率为14%，90天死亡率高达20%。由于症状缺乏特异性，PE诊断具有一定挑战性。本综述涵盖了2010年1月至2022年3月间的文献，重点包括PE的流行病学、诊断和治疗，共筛选出85篇文章，包括国际指南、随机临床试验、大型前瞻性研究和系统评价。
流行病学
随着CT肺动脉造影（CTPA）的应用，PE在美国的诊断率从1998年的每10万人62例增加到2016年的120例。这一增加可能与小血栓的诊断率上升有关，而这些小血栓对生命威胁较小。年龄越大，PE的发病率越高，75岁以上人群的年发病率高达每10万人350例。
发病机制
PE通常由下肢或骨盆深静脉血栓脱落形成的栓子导致，约70%-80%的PE来自于下肢静脉血栓，6%来自于上肢静脉血栓。血栓形成的三大原因包括静脉淤滞、局部高凝状态和内皮损伤（Virchow三联征）。其他诱发因素包括感染、静脉外部压迫、静脉导管、设备使用或创伤。PE的风险因素分为非可控因素（如年龄、血栓倾向、家族史）和暂时性因素（如长期卧床、癌症、雌激素避孕药使用、妊娠和产后状态）。
临床表现
PE的症状缺乏特异性。大约5%-10%的急诊患者以胸痛或呼吸急促为主诉就诊。不明原因晕厥的患者也应考虑PE的可能性。研究显示，晕厥患者中30天内的PE发生率为0.6%到2.2%。另外，PE也可在无特定症状患者的常规影像检查中偶然发现。
诊断策略
D-二聚体是血栓溶解过程中产生的纤维蛋白降解产物，通常500 ng/mL为标准阈值，该检测在排除PE时具有97%-100%的阴性预测值。具体诊断策略包括：
评估临床概率：分为低、中和高三类；
在适用情况下进行D-二聚体检测；
如有指征，进行胸部影像检查。
对于低临床可能性患者（即<15%）且D-二聚体<500 ng/mL的，可无需影像检查排除PE。在符合PE排除标准（PERC）且无其他症状的患者，不需要进行D-二聚体或影像检查。CTPA是诊断PE的首选影像学方法，具有高诊断性能，并可发现其他潜在疾病（如肺炎）。
在孕妇中，建议首先进行下肢多普勒超声检查，避免胎儿暴露于辐射。通过采用1000 ng/mL的D-二聚体阈值，可在无胸部影像的情况下排除39%的孕妇PE病例。
简化的肺栓塞严重指数（sPESI）
PE患者的治疗应根据院内死亡风险分层。**简化的肺栓塞严重指数（Simplified Pulmonary Embolism Severity Index, sPESI）**用于识别低死亡风险患者。评分如下：
年龄 >80 岁
病史：癌症或慢性心肺疾病
心率 >109 次/分钟
收缩压 <100 mmHg
室内空气下脉搏血氧饱和度 <90%
每项符合的指标得1分，评分范围为0到6分：
sPESI=0表示低风险，其静脉血栓栓塞复发风险为1.5%，30天死亡风险为1.1%。
sPESI>0表示中等或高风险，30天死亡风险为10%。
治疗策略
对于sPESI评分为0的低风险患者，直接口服抗凝药（DOAC）如阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班或达比加群已被证实疗效不劣于低分子肝素与维生素K拮抗剂（如华法林）联合治疗，且出血风险更低。Meta分析结果表明，与传统肝素联合VKA的治疗相比，DOAC用药未显现显著差异，且大出血风险降低（绝对风险差异：−0.6%，95% CI, −1.0%至−0.3%）。
对于sPESI评分为1且收缩压≥90 mmHg的中度风险患者，尽管DOAC的安全性和有效性尚未特定研究，但试验亚组分析显示其风险收益比可能优于LMWH。一项对2411名PE患者的试验显示，在72小时后处方DOAC的患者30天死亡或休克风险为9%，而在72小时内处方DOAC的患者风险为4.8%。
对于血流动力学不稳定的患者（即收缩压<90 mmHg且持续15分钟以上或伴有终末器官低灌注），30天死亡风险为20%。在这些高风险患者中，推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗。系统评价结果显示，与单用肝素相比，溶栓治疗可将30天死亡率降低1.6%（2.3% vs 3.9%），但伴随出血风险增加1.4%（1.7% vs 0.3%）。因此，溶栓治疗推荐用于无禁忌症的高风险PE患者。
对抗凝禁忌或PE复发患者，可考虑置入下腔静脉滤器（IVC滤器），但研究显示此举对死亡率无显著改善。
治疗时间
对PE患者的抗凝治疗时长尚无定论。研究显示，3个月和6个月的抗凝治疗在24个月的PE复发率上无显著差异。对于存在持久风险因素的患者（如血栓倾向、癌症、家族史），建议延长抗凝治疗时间。DOAC在超过6个月的治疗中显示效果更佳，且出血风险更低。
特殊人群
对于癌症患者，PE治疗通常需长期抗凝，首选DOAC。对于孕期的PE患者，首选低分子肝素（LMWH），因DOAC和华法林均可引发胎儿畸形。LMWH治疗期间的血小板减少症发生率约为1%，若发生则需停止使用肝素。
门诊管理
对于sPESI评分为0的低风险患者，门诊管理是可行的。多项研究表明，低风险PE患者的出院死亡率和复发率均较低，约为0.7%-1.4%。
预后
sPESI评分为0的患者30天内死亡风险小于1%，评分为1的患者死亡风险为5%-10%。长期并发症包括PE后综合征（运动耐力降低和生活质量下降），最严重的为慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH），其发病率为1%-4%。未治疗的CTEPH患者在3年内死亡率高达25%-30%。
结论
在美国，每年约有30万人罹患PE，致死率高达6至10万人。首选治疗为直接口服抗凝剂（DOAC），对于血流动力学不稳定的高危患者则优先选择溶栓治疗，以降低死亡率并改善预后。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2796942
