原标题：Extraoral surgical removal of an ectopic impacted third molar of the mandible. Report of a case
当一颗牙齿位于一个不寻常的位置，远离其自然解剖位置时，牙齿被认为是“异位”的。尽管牙冠位于牙槽突结构内的异位萌出并不罕见，但牙齿在遥远部位的移位却很少见。第三磨牙的阻生在一般人群中占20-30%，女性更常见。然而迄今为止只报告了少数几例异位阻生的第三磨牙。
异位的第三磨牙更常见于以下解剖区域：上颌窦、硬腭、下颌髁突、冠突、下颌体、下颌角和下颌下缘、眼窝、鼻腔和周围软组织。
异位第三磨牙的病因尚未明确。有多种原因可以解释这种错位：牙齿的正常迁移是从骨内位置迁移到功能性位置的自然过程，如果这一过程中断，可能导致异位阻生。附近部位的创伤和异位牙胚的形成也被认为是可能的机制。此外，邻近囊性或肿瘤性病变的可能会导致牙齿位置的改变。通常情况下，异位第三磨牙是在常规临床检查中通过全景X线片随机发现的，因为它们可以在几年内无症状。在某些情况下，它们可能会引起严重的疼痛、肿胀或咀嚼困难，使患者寻求医生的帮助，在这种情况下，异位磨牙的诊断常与囊性或肿瘤性病变结合在一起。
本文介绍了一个有趣的病例，即右下颌下缘的异位阻生第三磨牙，伴随着一个囊肿病变，采用口外手术方法进行了切除。诊断、病理和治疗等主要方面都得到了广泛讨论，以全面呈现这一主题。
病例报告
患者，女，56岁，因右面部疼痛和开口困难被转诊至我们诊所。她还提到她已经意识到右下颌下缘区域有一个突出物超过10年。患者的医疗史中没有并发疾病。初步的口外临床检查显示右下颌下缘有一个大面积疼痛性炎症肿胀。全景X线片显示在该区域存在一颗异位第三磨牙的深度阻生，伴随着一个放射透亮的病变。锥形束计算机断层扫描（CBCT）显示阻生主要影响了下颌下缘的舌侧板（图1A）。
图1
A) 从患者的CBCT中选择的2D和3D视图，显示阻生主要影响右下颌体的舌侧板。
B) 患者的手术计划。虚线表示右下颌的下缘。实线直线代表皮肤切口（位于右下颌的下缘下方2cm）。虚圈表示阻生牙的位置。
由于临床症状提示炎症，决定将阻生牙连同囊性病变一起拔除。在首次开具抗生素治疗以缓解炎症症状的处方后，患者接受了手术。
全身麻醉下的口外入路是首选术式。在仔细准备手术部位后（图1B），在右下颌下缘以下近2cm处进行颌下皮肤切口，然后切开颈阔肌。面神经下颌边缘支（VII）在颈深筋膜浅层下立即确定，并在结扎面静脉和动脉后从手术部位缩回。然后切开翼内肌腱索，随后切开覆盖右下颌下缘的骨膜。然后通过小心翻起骨膜从下颌骨下方到达阻生部位（图2A）。使用低速手机+无菌生理盐水冲洗进行骨切开，暴露阻生齿（图2B）。立即取出阻生的第三磨牙连同囊性病变（图3A）。手术部位未暴露下牙槽神经。手术创伤经过彻底的抗菌剂和生理盐水冲洗，然后放置手术引流管并逐层闭合软组织。
图2 图像已做视觉处理
A) 下颌体骨膜抬高后的手术部位。两个黄色箭头指向面动脉和静脉的结扎线，用于将面神经从手术部位牵开。绿色箭头指向下颌骨突出的阻生部分。
B) 在覆盖阻生齿部位的颊侧板骨切开后，显露阻生第三磨牙和囊肿。
图3 图像已做视觉处理
A) 取出阻生的牙齿和囊肿后手术部位的即刻视图。
B）术后两天，右侧面部神经边缘下颌支没有轻瘫或麻痹的临床症状。
术后恢复过程顺利，临床检查未显示面部神经边缘下颌支的轻瘫或麻痹迹象（图3B）。病理报告确认放射透亮病变是一个牙源性囊肿。
讨论
迄今为止文献报道的下颌第三磨牙异位病例很少。然而，从出现的病因、异位位置、临床和放射学特征，以及与囊肿或肿瘤的关系，以及最终的治疗选择来看，异位第三磨牙是一个有趣的研究课题。
异位牙阻生的病因尚未明确。已经提出了几种理论，，例如牙发育过程中的改变和发育中牙胚的创伤、病理和医源性条件甚至拥挤。更具体地说，下颌第三磨牙可能由于萌出中断、病理原因如囊肿或骨内肿瘤的发展，或在牙源性肿瘤存在的情况下，导致其远离惯常位置。在某些情况下，牙源性囊肿最初可能占据下颌支的大部分，迫使和引导第三磨牙进入变位位置，然后可能被穿透并消退。这个理论可能与目前的病例相符。
关于异位下颌第三磨牙的位置，近期文献报道，最近的文献综述报道，出现频率依次为髁突区域，其次是下颌支、冠状突、乙状切迹和下颌角。这些综述还报告了40-60岁的女性有更高的患病率。然而，关于下颌第三磨牙异位在髁突区域的高发率报告可能归因于以下事实：a.在其他部位的位移可能在很长一段时间内没有症状，b.在髁突区域的位移可能被认为比在其他部位更适于发表论文，假设过去许多涉及其他异位部位的病例可能被低估了。
通常情况下，放射学检查可能会在没有其他症状的情况下意外地发现异位阻生第三磨牙。全景X线片和CBCT是发现异位第三磨牙伴有囊性病变的两种首选影像学技术。有人提出了一种新的基于全景X线结果进行的异位阻生第三磨牙分类，试图作为优化临床诊断和治疗的新起点。然而，在进行异位第三磨牙拔除术之前，进行CBCT至关重要。原因如下：a.它将判断口内或口外手术哪个更适合，b.它将提供最佳的手术计划，以及c.它将帮助在手术中确定保护关键解剖结构的策略，从而最大限度地减少术后并发症。
手术入路的选择取决于外科医生的偏好和经验以及异位牙的位置。一般来说，经典的口内和口外入路是两种主要的手术术式选择。内镜下手术也被提及，因为它提供了手术视野的放大，这是手术视野的重要辅助工具，特别是在口腔内手术中。然而，内窥镜的高昂费用和缺乏培训设施阻止了这种技术的常规使用。
异位阻生第三磨牙的口内拔除可以通过舌下窝或通过前庭沟进行，具体取决于牙齿的移位，但如有必要也可以进行矢状劈开截骨术。口内入路是一种更为保守的技术，应尽可能优先于口外入路，以避免皮肤组织疤痕和面神经下颌边缘支的潜在损伤。然而，在某些情况下，经典的口内方法不足以拔牙，这主要是由于远处区域的视野较差，或者在牙关紧闭的情况下。在本例中，由于手术范围有限且本应进行广泛的截骨术，因此排除了传统的口内入路，这会带来医源性下颌骨折和下牙槽神经损伤的风险。
在某些情况下，特别是当异位第三磨牙在较深部位阻生/突出时，口外手术取出是不可避免的。例如神经和血管损伤、关节损伤和皮肤疤痕，该技术并不常用。对于取出异位阻生第三磨牙的口外手术，适应于以下情况：（a）第三磨牙位于髁突、下颌下间隙、升支或冠状突；（b）位于下颌下缘或与下颌管接近；（c）被分类为TMC III类（第三磨牙分类III），即位于下颌管下方；（d）深度阻生且根的形成发生弯曲或高度硬质化；（e）开口受限或牙关紧闭；（f）存在囊肿或肿瘤等伴随病理，并且预期需要大量骨切除时。
耳前、下颌下和下颌后手术入路构成了异位第三磨牙口外手术的三种不同途径。最后两种方法是最常用的。选择最合适的口腔外手术方法是术前仔细计划的问题，根据异位牙的位置，考虑哪种技术最保守，对患者的创伤最小。耳前方法在牙齿阻生在髁状窝时提供更好的进入通道。下颌下和颞下方法在牙齿相应地位于下颌体和下颌支时提供更好的可视性，其神经损伤率较低，而术后瘢痕可以隐藏在颈部皱纹中。在本病例中，由于异位牙齿位于下颌下缘的舌侧，因此选择了下颌下切口。
在考虑存在和拔除异位下颌第三磨牙时，总是需要考虑可能出现的并发症。当尝试过度截骨且视野有限时，可能会出现颌骨骨折等并发症，无论有或没有神经损伤。在进行过度截骨的情况下，应用微型钢板被认为是预防颌骨骨折的一种非常有效的解决方案。
总之，异位下颌第三磨牙是一种罕见的临床现象，通常除非它们引起症状或偶然在影像学检查中发现，否则不会被发现。在许多情况下，它们与牙源性囊肿有关。它们可以未经治疗，但在出现炎症症状的情况下，必须考虑手术切除。手术方式必须精心设计，根据牙齿位置选择更保守和创伤较小的术式。术后必须定期进行放射检查。
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作者：Lampros Goutzanis,Chara Chatzichalepli,Dimitrios Avgoustidis,Panagiotis Papadopoulos,Catherine Donta
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7335602/
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