第一作者：权涛1，张炘2
通讯作者：管生1，段传志2
作者单位：1郑州大学第一附属医院神经介入科，2南方医科大学珠江医院脑血管病中心
REF: Quan T, Zhang X, Li J, et al. Reconstructive Endovascular Treatment of Compensative-Flow-Related Posterior Circulation Aneurysms With Anterior Circulation Artery Occlusion. Neurosurgery. Published online August 21, 2024. doi:10.1227/neu.0000000000003148
PMID: 39166859
颈内动脉或颈总动脉闭塞可由动脉粥样硬化、烟雾病（MMD）、动脉炎、颈内动脉发育不全、动脉夹层等多种因素引起。前循环闭塞并发后循环动脉瘤虽然罕见，但极其危险。由于提供侧支代偿导致后循环血流动力学负荷明显增加，导致后循环多个部位易发动脉瘤，最常见是基底动脉尖动脉瘤。因为具有自发进展或破裂的高风险，所以临床建议早期干预这些动脉瘤。手术夹闭和血管内栓塞是治疗颅内动脉瘤的两种主要方法。尽管一些专家赞成外科手术干预，但部分后循环动脉瘤很难直接夹闭（如梭形动脉瘤），且异常的侧支血管和脑底部的重要穿支血管可能会阻碍手术。此外，由于侧枝代偿的脆弱状态，术中临时阻断载瘤动脉也可能会导致不可逆的脑损伤。血管内治疗已被证明是一种安全有效的治疗破裂的后循环动脉瘤的方法，然而，支架辅助栓塞（SAC）和血流导向装置（FD）的应用仍存在争议，因为抗血小板治疗可能存在出血风险，尤其是在烟雾病或动脉瘤破裂引起的急性蛛网膜下腔出血（SAH）患者中。
本研究报告了两家大型机构在治疗前循环动脉闭塞合并后循环血流相关性动脉瘤的血管内治疗经验。我们根据动脉瘤的类型和位置重点关注了重建治疗方案和围手术期管理。
我们对2011年5月至2023年11月期间在两家综合性医院接受血管内治疗的所有前循环动脉闭塞合并后循环动脉瘤患者进行了回顾性观察研究。本研究共纳入了87例患者，回顾性收集了他们的基线数据包括患者年龄、性别、高血压、糖尿病、卒中史、吸烟、临床表现以及后循环动脉瘤和前循环动脉闭塞的详细位置和特征。我们将C1-2节段视为ICA近端节段，将C3-7节段视为ICA远端节段。根据美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（ASITN/SIR）量表，使用DSA造影评估侧支代偿。
患者在两个中心的导管室接受治疗，在那里他们接受全身麻醉（GA）或神经安定（CS）。选择性血管内治疗动脉瘤的策略包括单纯栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置，所有患者均保留载瘤动脉。接受动脉瘤和载瘤动脉同步闭塞的患者未被纳入本研究。大多数患者在支架植入前均接受每天100毫克阿司匹林和75毫克氯吡格雷的预先治疗，至少持续5天。如果患者未接受口服抗血小板药物治疗，则在支架或血流导向装置放置后立即静脉注射替罗非班（0.2-0.25mg/小时，持续12-24小时，并与双抗治疗桥接）。
GA与CS由麻醉医师选择，术中药物浓度根据麻醉师规定的麻醉深度进行调整。麻醉医师都具有神经系统急症麻醉经验，并且了解麻醉和重症监护神经科学协会的建议。在诱导GA或CS之前即刻血压（BP）被视为基线血压。在手术过程中，每3分钟通过经过验证的血压监测器测量一次无创血流动力学值。此外，还提取了一些术中数据，例如收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率、脉搏血氧仪速率以及麻醉期间施用的治疗（特别是升压药）。MAP变量是基线MAP与手术期间最低MAP之间的差值。大多数患者MAP使用的无创袖带直接测量，部分患者通过SBP和DBP计算获得（MAP=1/3SBP+2/3DBP）。
所有患者在术后6-12个月进行临床评估，然后每年进行一次。使用改良的Rankin量表（mRS）评估功能结果。建议在治疗后6个月进行脑血管造影随访。拒绝DSA脑血管造影的患者可进行CTA或MRA并通过Raymond-Roy分级评估动脉瘤的愈合状态。手术期间或住院期间发生的并发症被定义为手术相关并发症，例如出血和缺血事件，出院后发生的并发症被定义为延迟并发症。出血性并发症包括动脉瘤破裂、远端脑实质内出血和无症状脑出血，而缺血性并发症包括短暂性脑缺血发作（TIA）或治疗后24小时仍持续存在的新的神经系统功能障碍。
本研究包括55例（63.2%）女性患者和32例（36.8%）男性患者，中位年龄为57岁。入院时，47例（54.0%）患者表现为SAH，其中39例H-H分级1-2级，8例为H-H分级3-4级。常见的动脉瘤位置是基底尖端（57，55.9%），其次是基底动脉中段（18，17.6%）和大脑后动脉（27，26.5%）。动脉瘤形态为囊状（91，89.2%）和梭形（11，10.8%）。
87例颈动脉闭塞患者中，42例（48.3%）为单侧，45例（51.7%）为双侧。颈动脉闭塞部位包括远端ICA（49，56.3%）、近端ICA（29，33.3%）、大脑中动脉（5，5.7%）和CCA（4，4.6%）。动脉闭塞的病因如下图：
38例患者（43.7%）的侧支为后交通动脉（PcoA）主干，49例患者（56.3%）的侧支为大脑后动脉（PCA）软脑膜动脉。DSA显示PcoA主干侧支代偿患者的中位ASITN评分明显高于PCA软脑膜侧枝代偿患者。
总共102个动脉瘤中有98个使用SAC（55，63.2%）、单纯栓塞（22，25.3%）或血流导向装置（8，9.2%）进行治疗。在SAC亚组中，47例患者使用单个支架，8例患者使用Y型支架。中位手术时间为105分钟。术中72例患者采用全麻，15例患者采用神经安定麻醉。患者的基线MAP为105.5±11.1毫米汞柱，最低MAP为83.3±8.8毫米汞柱。ΔMAP22.1±10.7毫米汞柱。其中43例（49.4%）患者的MAP较基线值下降>20%。
该队列中有9例与手术相关的并发症，包括手术过程中6例（6.9%）缺血并发症和1例（1.1%）出血并发症。缺血性并发症与手术期间MAP下降>20%（P=0.012）显着相关。本组中83例患者有临床随访数据。平均随访时间为46.1±34.9个月。75例（86.2%）患者mRS评分为0-2，预后良好。共56例（64.4%）患者接受了随访血管造影。影像学随访中位时间为12个月。在最后的随访血管造影中，49例（87.5%）随访病例实现动脉瘤完全愈合。
本研究发现单纯弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置治疗前循环动脉闭塞合并后循环血流相关性动脉瘤的技术成功率较高，临床效果令人满意。不同病因导致的后循环代偿侧枝不同。由于主干直径较大，PcoA侧支患者的ASITN评分中位数高于软脑膜动脉侧支患者的。伴有软脑膜动脉侧支的患者由于其代偿更脆弱，因此记录到更多的围手术期缺血事件。规范的抗血小板治疗并不明显增加烟雾病合并血流相关动脉瘤的再次出血风险。而对于采用血流导向装置的患者来说，精确的定位和尽量少覆盖代偿血管能减少缺血并发症的发生。除了侧支循环等级外，血压波动对围手术期缺血性并发症的影响也值得注意。在本研究中，缺血性并发症发生与术中>20%的MAP下降相关。
我们的研究表明，重建性血管内治疗对于前循环动脉闭塞合并后循环血流相关性动脉瘤是可行且有效的。围手术期缺血并发症的风险可通过侧支动脉评估、适当的围手术期麻醉管理和抗血小板治疗来降低。
权涛 副主任医师
郑州大学第一附属医院神经介入科
主要从事出血性脑血管疾病的临床和基础研究，目前在法国利摩日大学附属医院进修，以第一/通讯作者在JNS、Neurosurgery等杂志发表SCI文章8篇
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张炘 副主任医师
南方医科大学珠江医院脑血管病中心
副主任医师，医学博士（后），硕士研究生导师
南方医科大学“国家脑血管病诊疗技术与器械教育部工程中心”办公室主任
国家卫健委神经介入进修与培训基地秘书
日本兵库医科大学附属医院及以色列Shaare Zedak医学中心附属耶路撒冷希伯来大学医院访问学者
获2022年度出血组“中国神经介入十佳手术医师”、2022年入选“广东最强科室实力中青年”，2022年入选首批中国“卒中未来引领者计划”
广东省医学教育协会脑血管病专业委员会副主任委员、广东省医师协会神经介入医师分会常委兼青年学组组长、广东省医院协会血管疾病诊疗管理专业委员会委员、广东省医学会介入医学分会第一届委员会神经介入学组成员兼秘书、广东省基层医药学会脑血管病介入专委会第一届常务委员、Journal of NeuroInterventional Surgery（JNIS）杂志中文版青年编委、Frontiers in Neurology（IF:4.086）动脉瘤专刊客座主编及多个SCI杂志审稿专家
研究方向主要为颅内动脉瘤形成和破裂出的风险评估及血流动力学研究。从事神经外科及脑血管病介入诊疗十余年，师从国内著名神经介入大师段传志教授，擅长脑血管疾病的神经介入治疗。独立完成脑血管病四级神经介入手术>4000台。在血流导向装置治疗颅内动脉瘤中有着非常丰富的经验，独立完成密网支架植入术>800台，取得了良好的效果，成为华南地区首位同时取得Tubridge&Pipeline密网支架植入手术带教资格的80后技术指导专家。主持国家自然科学基金面上项目一项（55万）；发表临床型SCI论著15篇（通讯/一作/共一），其中一篇被Journal of Neurosurgery收录，参编专著3部，获专利3项，获得中华医学科技奖三等奖1项
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管生 教授
郑州大学第一附属医院神经介入科
主任医师，教授，硕士生导师
郑州大学第一附属医院神经介入科主任、影像医学与介入治疗学部主任
河南省神经介入工程研究中心主任
国家卫健委神经疾病质控专家委员会副主任委员，中国医师协会神经介入分会、介入医师分会委员神经介入学组副组长，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会放射学分会介入学组神经介入专业委员会主任委员，河南省卒中学会副主任委员、河南省卒中学会神经介入分会主任委员，河南省介入治疗专业委员会主任委员
发表论文217篇，其中第一和通讯作者84篇，SCI收录55篇。获省级科技进步奖2项。担任中华医学杂志英文版、中华放射学杂志、介入放射学杂志编委，中华介入放射学杂志电子版、中华脑血管病杂志电子版、JVIR、CVIR、ER等国际知名专业杂志审稿人
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段传志 教授
南方医科大学珠江医院脑血管病中心
二级教授、主任医师、博士生（后）导师
南方医科大学珠江医院脑血管病中心主任、介入治疗中心主任
主要研究方向：脑血管疾病遗传基因学研究，颅内动脉瘤形成和破裂出血的血流动力学研究以及蛛网膜下出血后早期脑损伤的机制研究
广东省医学会神经介入学分会首任主任委员、广东省医师协会神经介入医师分会首任主任委员、广东省临床医学学会介入神经病学专业委员会名誉主委、广东省颅脑外科医疗质量控制中心副主任、广东省介入放射质量控制中心副主任、中国医师协会神经介入专业委员会第二届委员会副主任委员、中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专委会副主任委员、国家卫计委出血性卒中介入治疗专业委员会副主任委员、国际血管联盟中国分部脑血管病委员会副主任委员、广东省医师协会神经外科分会副主任委员、广东医学会介入医学分会副主任委员、广东省介入放射医师协会副主任委员、Journal of NeuroInterventional Surgery（JNIS）杂志中文版副主编
主持国家“十一五”攻关课题、十三五重点研发计划项目、国家自然基金、广东省自然科学基金、广东省科技计划等重大项目多项；发表SCI论文100余篇，获专利2项，主编专著2部（《实用介入神经放射学》、《颅内动脉瘤血管内治疗学》），参编专著7部。先后指导硕士及博士研究生、博士后超百名
获广东省科学技术一等奖1项；省部级科技及医疗成果二等奖6项；省部级科技及医疗成果三等奖7项；2009年获广东省第十届丁颖科技奖；2018年获首届广东医师奖及首届珠江医院医师奖；羊城好医生
广东省卫生健康委广东医学领军人才、华南脑血管疾病介入领军人才，2010-2011年担任中国医师代表团团长意大利锡耶纳综合大学访问学者。长期从事神经外科临床医疗、教学、科研、管理工作，行血管内介入治疗10000余例，疗效显著，尤其擅长颅内动脉瘤、脑（脊髓）血管畸形、硬脑（脊）膜动静脉瘘、颈内动脉海绵窦瘘、脑血管狭窄与闭塞等中枢神经系统疾病的血管内治疗。率先在华南地区开展血流导向装置治疗复杂颅内动脉瘤以及静脉入路栓塞脑动静脉畸形等国内领先技术。每年完成颅内及脊髓血管性疾病治疗超千台，是华南地区首位血流导向装置植入金牌导师
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