外周动脉疾病（PAD）影响了全球超过2亿人，且由于动脉粥样硬化疾病的进行性特点，该疾病在老年患者中更为常见。除年龄外，下肢PAD的其他重要风险因素还包括：吸烟、糖尿病和慢性肾脏疾病随着糖尿病和终末期肾病患者数量的预计持续增加，膝下（BTK）动脉疾病患者数量也在上升。
膝下（BTK）外周动脉病变特别难以治疗，因为其长度长、弥漫性和重度钙化等多种原因。目前缺乏具有里程碑意义的干预性临床研究对于BTK病变的最佳治疗达成共识，因为许多已发表的试验排除了中度或重度病变钙化的患者。在初步研究中，腔内碎石术（IVL）的钙改性显示出优于经皮腔内血管成形术（PTA），并成功治疗BTK病变。Disrupt BTK II研究是一项在使用Shockwave Medical外周IVL系统治疗中度至重度钙化BTK病变患者的前瞻性多中心单组研究。
有250例患者的305处病变（平均直径狭窄78%，84.8%中/重度钙化）接受了治疗，手术成功率为97.9%。IVL后和最终血管造影时的残余狭窄分别为29%和26%。术后30天时，无患者发生死亡事件，MALE率为0.8%，VascuQoL评分平均改善为4.0±5.0（P<0.0001）。
研究人群及方法
Disrupt BTK II研究纳入了来自美国和欧洲38家临床试验机构的250例患有钙化膝下病变合并Rutherford 3-5级的患者。研究的主要安全性终点是术后30天时，主要肢体不良事件或术后死亡，包括全因死亡、踝上截肢和/或涉及膝下动脉的再干预。主要有效性终点为手术成功，定义为所有治疗靶病变的残余狭窄≤50%，无严重血管并发症。该研究计划随访两年。
研究结果
研究纳入了自2021年11月至2024年1月期间，在美国和欧洲的38家研究中心入组的250例患者共计305处膝下病变。最终共有242例受试者有资格参加30天随访，随访依从性为97.9%（237/242）（图1）。
图1：Disrupt BTK II 30天时安全性和有效性的随访纳入图
患者平均年龄为72±11岁，72.8%为男性，70.4%（176/250）患有糖尿病，36.8%（92/250）患有肾功能不全，15.2%（38/250）依赖血液透析（表2）。
表2
大多数患者表现为慢性肢体威胁性缺血（CLTI，80.1%，201/251为C4或5），其余19.9%（50/251）表现为间歇性跛行。根据评估，平均病变长度为76 ± 65 mm，13.6%（41/301）的病变长度大于150 mm，术前直径狭窄为78 ± 18%，29.5%（89/302）为慢性完全闭塞（表3）。根据评估，16.6%（50/302）的病变为中度钙化，68.2%（206/302）为重度钙化。
表3
主要安全性和有效性重点
手术成功率为97.9%（232/237，95%CI 95.1%-99.3%）。在5例手术未成功的患者中：2例患者在最终时间点的残余狭窄>50%，未进行额外干预；2例患者发生血管并发症；1例患者在最终时间点时存在残余狭窄>50%以及用药物涂层球囊治疗出现F级夹层。在30天内，3例发生血管并发症的患者未报告其他不良事件。
在30天时，无死亡或重大再次干预。2例患者需要进行踝上截肢，导致MALE或POD发生率为0.8%（2/242，95% CI 0.1%-3.0%）。两例患者均证明手术成功，但首次手术后9天，1例患者右足坏死性筋膜炎恶化并接受截肢。另1例患者足部多个区域的伤口未愈合，在首次手术后9天也进行了截肢。据报告，这些事件与研究器械或手术无关，截肢的决定是由主治医生基于临床原因做出的。
研究者报告的手术信息详见表4。图2显示IVL后残余狭窄减小为29%（p<0.001），最终血管造影为26%（p<0.001）。平均管腔直径从术前成像时的0.6 ± 0.6 mm增加至IVL后的2.2 ± 0.7 mm和最终血管造影时的2.4 ± 0.7 mm。IVL后95.1%（255/268）的病变和最终血管造影后99.0%（287/290）的病变的残余狭窄≤ 50%。IVL后62.3%（167/268）的病变和最终血管造影后74.8%（217/290）的病变实现了核心实验室裁定的残余狭窄≤ 30%。
表4
图2:IVL后和最终血管造影时平均管腔直径和残余狭窄的显著改善
根据评估，IVL后严重血管并发症的发生率为1.9%（5/268），最终为1.0%（3/290）（表5）。IVL术后穿孔Ⅰ级以上（1.5%，4/268）和夹层D-F级（0.7%，2/268）发生率较低。在发生夹层的2例患者中，1例患者在IVL和后扩张后发生D级夹层，通过置入球囊扩张支架解决。第2例患者IVL后出现F级夹层，接受药物洗脱支架和后扩张治疗，但最终成像时未消退。1例患者在IVL后发生远端血栓栓塞，在腔内抽吸血栓切除术后成功消退（表5）。
表5
次要终点
30天时无CD-TLR率为99.6%（242/243）。30天时，MAE发生率为2.1%（5/242），包括：2例肢体截肢、2例穿孔和1例远端血栓栓塞。第30天时，Rutherford分类出现正向变化（图3，p<0.001），48.9%（111/227）的治疗肢体较基线改善。总VascuQoL评分从基线时12.1 ± 4.0（中位数12（IQR 9-14））增加到30天时的16.1 ± 5.1（中位数17（IQR 12-21））（p<0.001）见（图4）。在基线时存在伤口的患者中，69.1%（101/146）的伤口已经愈合（15.8%，23/146）或正在好转（53.4%，78/146），22.6%（33/146）的伤口保持原状或正在恶化，10.3%（15/146）的患者已接受踝关节以下截肢手术。就手术成功的探索性终点而言，74.1%（215/290，95%置信区间为68.7%-79.1%）的病变残留狭窄≤30%。
图3：IVL后Rutherford分类的显著改善
图4：IVL后血管生活质量问卷评分的改善
结论
Disrupt PAD BTK II研究证明，在中重度钙化病变患者中使用Shockwave Medical外周IVL系统治疗可获得较高的手术成功率，显著减少残余狭窄，改善患者生活质量和伤口愈合，30天随访时不良事件极少。这些短期结局支持使用IVL治疗BTK钙化病变患者，但仍需要对研究队列进行更长时间的随访，包括MALE、一期通畅率和靶病变再介入干预。
文章来源：
Chandra V, Lansky AJ, Sayfo S, Shammas NW, Soukas P, Park J, Siah M, Babaev A, Shields R, West NEJ, Armstrong E, Thirty-Day Outcomes from the Disrupt PAD BTK II Study of the Shockwave Intravascular Lithotripsy System for Treatment of Calcified Below-the-Knee Peripheral Arterial Disease, Journal of Vascular Surgery (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2024.11.003.
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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