郑某，女，58岁。2003年8月12日初诊。
主因“乏力伴血肌酐升高2年来诊”。患者2年前出现乏力，查血肌酐400μmol/L，未予规律诊治，1周前复查血肌酐452μmol/L，肾小球滤过率估算值8.6mL/(min·1.73m2)，血红蛋白浓度76g/L，尿检不详。为求中医治疗来诊。
刻下症：腰酸腿软，全身乏力，头晕耳鸣，视物不清，口干咽燥，手足心热，纳呆，舌红少苔，脉弦细。
西医诊断：慢性肾脏病5期。
中医诊断：慢性肾衰病（肾气亏虚，阴虚火旺，浊毒内蕴）。
治法：补肾泄浊，养阴益气。
生地黄、熟地黄各20g，龟甲20g(先煎)，炒知母、炒黄柏各10g，生黄芪20g，全当归30g，潞党参10g，酒大黄10g，云茯苓15g，怀牛膝15g，桑白皮15g，石韦40g，滑石15g，生甘草10g。
14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
药后腰酸腿软、乏力明显减轻，无头晕，仍耳鸣，视物不清，口干咽燥，手足心热，纳呆，舌红少苔，脉弦细。血肌酐375μmol/L，血红蛋白浓度87g/L。上方去桑白皮、滑石，加麦冬20g，杭白芍15g，生黄芪改为50g。14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
药后无明显乏力，无腰酸腿软，耳鸣消失，纳食正常，舌淡红，苔薄白，脉弦细。血肌酐308μmol/L，血红蛋白浓度92g/L。上方去杭白芍，加桑寄生40g，改生地黄、熟地黄为30g，龟甲30g(先煎)，潞党参20g。28剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
药后纳佳，眠安，二便调，无腰酸乏力。血肌酐229μmol/L，肾小球滤过率19.6mL/(min·1.73m2)，血红蛋白浓度102g/L。
随访2年，血肌酐稳定在220~250μmol/L，血红蛋白浓度98~109g/L。
张炳厚教授非常讲究辨证，本案以清补地龟汤化裁治疗肾气亏虚、阴虚火旺、浊毒内蕴之慢性肾衰竭，获得佳效。其义有六：一是慢性肾衰竭患者多数兼有血虚，以本方补血。二是慢性肾衰竭患者多有虚热，用本方扶阳存真阴，补气生血，则阴平阳秘，虚热自止。三是重用黄芪，大补肺气，通调水道，下达膀胱。四是重用黄芪，大补肺气，健脾化湿，小便自利。五是慢性肾衰竭患者易感冒，而感冒后又加重病情。重用黄芪，益气固表而御风寒。六是脾胃虚弱、食少便溏者，非大补阴丸所宜，重用黄芪大补脾胃之气，可杜其弊。张炳厚教授治疗阴虚火旺的肾衰竭，不仅用黄芪，还常合用少量附子、肉桂，以助气化。这就是他强调的“顺其性即为补”。由此可见，张炳厚教授用方之妙，遣药之精，顾及之全，真令人赞叹不已，可飨同道。
张炳厚教授认为，在临床辨证治疗糖尿病肾病时，需要将糖尿病和肾脏病两者兼顾，但辨证时要综合临床症状判断病位以何脏为主，如见腰酸腿软、失眠多梦、头晕目眩等肾虚证表现为主者，应从肾治。
本案是张炳厚教授活用补肾八法之清补法论治慢性肾脏病（肾衰病）的典型医案。地龟汤是以培补真阴、大补精力、活血补血、益气通阳为主，无降火之功，是针对慢性肾脏病真阴不足、气精亏虚的基础病机而设立。地龟汤类方的基本组成为熟地黄、龟甲、黄芪、当归、泽泻。全方共奏补肾阴、生精血、益气通阳之功，适合治疗各种慢性肾脏病。清补地龟汤为地龟汤加知母、黄柏，本案以大补阴丸合当归补血汤化裁。方中用生地黄、熟地黄、龟甲、炒知母、炒黄柏、生石决明滋补肝肾之阴以培本、降火强腰以清源，用生黄芪、全当归、潞党参益气养血、固本补虚，用怀牛膝活血祛瘀、引血下行、利尿通淋、补益肝肾，用酒大黄通腑泄浊，使脾气升、胃气降、肾气得以充养。云茯苓渗湿利尿，健脾补中，宁心安神。桑白皮降肺气。石韦、滑石清湿热、利水道。甘草缓和药性，调和诸药，为佐使药。全方共奏滋阴养血、清热利尿之功。本案张炳厚教授治疗合用当归补血汤实有妙趣。
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内容提要
该分册分别从医家介绍、学术观点、临床特色、病案精选四方面针对8位名老中医的临床经验进行了阐述。医家简介部分介绍了名医的学术背景、地位及成就。学术观点部分展现了名医独特的学术观点及其源流与发展过程。临床特色部分展现了名医诊治的特色，如特色诊疗、常用方药、特殊药物剂量、药物配伍等。其中精要部分，如吕仁和教授创立“微型癥瘕”病机学说及“三型九候辨证论治体系”；张大宁教授创立“肾虚血瘀病机理论与补肾活血排毒治法”；南征教授提出“毒损肾络”病机学说及“解毒通络、益肾导邪”治法；黄文政教授提出“肾主藏精液”，创立“疏利少阳三焦”的治疗大法；张炳厚教授提出本病“肾阴常虚”，治以“培补真阴”为要；刘宝厚教授的“病位病性辨证”诊治方法；杨霓芝教授的“气虚血瘀浊毒病机及益气活血蠲毒治法”；高彦彬教授善从络病论治，提出“肾元亏虚、肾络瘀结、浊毒内停病机理论及益气固肾通络排毒治法”。或发皇经典之古义，或融会现代之新知，蔚为大观。
验案精选部分则选取了反映医家临床的经典案例，体现了他们特有的诊疗思维。该部分通过专家按语的形式对验案进行点评，辨析患者脉证，详解诊断依据，阐释立法思路、药物加减变化等。全案例整体分析与各诊次解读相结合，体现诊次之间的动态变化，展现名医临证思维方法。此外，书中还实景再现展示了名老中医临床诊疗与弟子跟诊记录的全貌，体现“道术结合”的传承内涵。同时，从人文关怀的层面，还原了名老中医如何用其认识感知世界的丰富经验来关切患者生命及与之共情的过程，提高了全书的高度和温度，是中医从业人员学习不同名老中医辨治肾脏病道术的专业书籍。
END 中医出版 好书 从不会埋没
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