李某，男，67岁。2019年9月15日初诊。
主诉：左足趾跖关节红肿疼痛反复发作2年，加重1天。
病史：患者2017年无明显诱因出现左脚跖趾关节红肿疼痛，于当地医院诊断为“高尿酸血症，痛风性关节炎”，未规律服用西药，此后关节疼痛时有发作。1天前出现左足跖趾关节红肿疼痛。既往高血压病病史，具体用药及血压控制情况不详。生化全项：空腹血糖6.9mmol/L，总胆固醇5.75mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L，尿酸596μmol/L，肌酐157μmol/L。尿常规：尿蛋白（±）。肝胆胰脾B超示脂肪肝、胆囊炎。刻下症：左足第一跖趾关节红肿疼痛，不能行走，口苦，咽干，头晕，胸胁胀满，腰痛酸困，小便色黄，大便不爽，体型肥胖，喜食辛辣油腻，性情急躁。
查体：舌体胖，舌暗红，苔薄腻略黄，脉弦滑。
西医诊断：痛风性肾病。
中医诊断：痛风（肝经郁热，湿热下注，瘀血阻络）。
治法：疏肝理气，清热除湿，活血通络。
处方：柴胡10g，赤芍60g，枳实10g，甘草15g，苍术20g，黄柏10g，生薏苡仁30g，土茯苓30g，秦艽15g，川牛膝15g。14剂，日1剂，水煎服。
调护：嘱患者清淡饮食，忌食海鲜、牛肉、羊肉、啤酒等，保持情志舒畅。同时予氨氯地平控制血压。
服药后，患者诉关节红肿疼痛明显改善，大便较前通畅，口苦、咽干等均有减轻，双目干涩，舌体胖，舌暗红，苔腻略黄，脉弦。原方加决明子10g。14剂，日1剂，水煎服。
复查生化全项示尿酸406μmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，肌酐102μmol/L。尿常规：尿蛋白（-）。继予前方加减。后随访1年，患者规律服药，病情持续平稳，关节疼痛未再复发。
痛风性肾病是由嘌呤代谢障碍，尿酸生成过多或排泄减少，导致血液中尿酸水平升高而形成尿酸盐结晶，沉积在肾组织引起损害导致的。本病归属于中医痛风、关格等病，多由饮食不节，损伤脾胃，痰湿内生，阻滞气血经络，日久气滞、血瘀、痰湿相互胶结，痹阻关节，损伤肾络，从而出现关节红肿疼痛、血尿、蛋白尿、夜尿频多等。本案患者形体肥胖，饮食失宜，痰湿内蕴，加之平素情志不畅，郁而化热，湿热痹阻关节，不通则痛，故见关节红肿热痛、胸胁胀满、腰痛酸困；湿热上蒸，则口苦、咽干、双目干涩；湿热下注，则小便黄赤；热结肠腑，通降不行，则大便欠畅；湿热伤肾，肾失开阖，故见蛋白尿。治以疏肝理气，清热除湿，活血通络。予四逆散合四妙散加味。四逆散为疏肝理气之名方，赤芍有凉血活血止痛之效，既契合病机，又针对症状；四妙散为清利下焦湿热的代表方剂。二者相合，气行则湿易去，湿去则气亦畅，共奏疏肝理气、清热化湿之功。然而患者长期失治，气病及血，久病及肾，气滞、血瘀、痰湿之标实难解，脾、肾之本虚难安，故加土茯苓、秦艽化瘀利湿解毒，虽有大便不爽，但吕教授并未用攻下之大黄、芒硝，而是重用赤芍，清热、活血、利湿、止痛多效兼备，又可改善大便不爽。诸药合用，功专而效彰。二诊时诸症悉减，在原方基础上加决明子以提高疏肝清热利湿之效，患者后续病情持续稳定。
吕教授临床擅用“六对论治”思想辨治肾脏病，即对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证相结合论治。针对痛风性肾病，结合西医及药理学，有针对性地选用一些具有改善高尿酸血症的药物即是对病论治，如土茯苓、萆薢可降低血尿酸，秦艽、威灵仙可溶解尿酸盐结晶而改善疼痛，生薏苡仁可促进尿酸排泄等。对病辨证论治即谨守痛风性肾病湿热内伤的基本病机，治疗不离清热利湿的基本治法。对病分期辨证论治即以理化指标为依据，对痛风性肾病进行分期，Ⅰ期为高尿酸血症期，Ⅱ期为肾功能代偿期，Ⅲ期为肾功能失代偿期即尿毒症期。Ⅰ期病情轻浅，预后较好；Ⅱ期由Ⅰ期迁延不愈而来，病机相对复杂；Ⅲ期常以气血阴阳亏虚为本，浊毒内留为标，治疗最为棘手。对症论治即根据症状直接选用有针对性的药物，快速减轻痛苦，如本案患者大便不爽，重用赤芍治疗。对症辨证论治指对于复杂的、难以消除的顽固症状，在对症论治的基础上进一步辨证论治。如本案患者二诊时，大便不爽明显改善，除了赤芍的作用外，亦离不开方中其他药物的相辅相成。对症辨病与辨证相结合论治是中医“同病异治”思想的具体体现。强调要先辨病后辨证，在辨病的基础上辨证选方用药。因为不同疾病的核心病机不同，发展和预后也存在明显差异，如本案患者以左足关节红肿疼痛为主症，此症还可见于类风湿关节炎、红斑狼疮等疾病。类风湿关节炎关节痛多为风寒湿热痹阻经络，病情可持续进展至肝肾亏虚、痰瘀互结而见关节畸形，预后不佳；红斑狼疮关节痛多为阴虚血热毒痹阻血脉，以游走性疼痛为主，一般不会导致糜烂或畸形，预后尚可；而痛风性肾病关节痛则多为湿热下注，以突发、反复发作、剧烈疼痛、关节结构破坏为特点，预后一般。本病在辨病基础上辨证为湿热下注、瘀血阻络，故治疗以清热利湿、活血通络为法。
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吕老师从事一线临床工作多年，学术思想及临床经验丰富，是我们后辈传承学习的宝贵财富。本书汇集了访谈吕老师及其妻子、弟子的真实内容、参阅了既往吕老师及其弟子的著作和期刊，收录了吕老师晚年时期的临床案例，终而形成了这本“道”与“术”相结合的吕仁和名老中医经验集。本书上篇为“大医之道”，从生平小传讲起，介绍吕老师为医、为师、治学的经历，以及临证思维的形成。下篇为“大医之术”，详论吕老师的临证技法，收录整理吕老师晚年临床治疗糖尿病、肾病及各科杂病的真实验案，并附按语。本书临证思维、临证技法、验案评析相互印证，理论联系实际，继承创新并重，希望能帮助中医学者及临床工作者，为实现“健康中国”的目标作出贡献。
傅强，医学硕士、主任医师，师从吕仁和教授、施小墨先生，擅长治疗糖尿病及其并发症、痛风和高尿酸血症、代谢综合征、骨质疏松、甲状腺疾病、妇科内分泌等内分泌代谢病及慢性肾炎、肾衰、泌尿系感染等。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会理事、北京中医药学会糖尿病专业青年委员会理事等学术职务。
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