某某，男，2004年，学生，2021年9月1日。主诉：反复左脚大趾疼痛2年，再发加重1月余。
现病史：患者自述2019年因吃海鲜出现左脚大趾红、肿、热、痛，无关节畸形，影响行走，前往地方医院检查发现尿酸偏高，服用消炎止痛西药治疗，效果一般。后期反复发作，今特来我院就诊。
现症：素体稍胖，食肥甘厚腻多，左脚大趾红、肿、热、痛，遇热或活动后加重，皮肤温度增高，遇冷减轻，脚趾活动障碍，影响走路，可触及一小痛风石，无关节畸形，无晨僵，口干不苦，不畏寒怕风，食欲尚可，夜寐安，梦稍多，小便平，未见明显泡沫，不起夜，大便2～3或3～4天一次，成形，不挂厕。舌红，苔黄腻，中有裂纹，脉滑数。既往史：否认。个人史：否认。家族史：高血压。过敏史：否认。2021年8月12日查肾功能：尿酸787.6mmol/L、尿素：3.4umol/L、肌酐77.9umol/L。
西医诊断：痛风。
中医诊断：痹症瘀热互结，湿浊下注证。
治法：清热利湿，化瘀通痹。
处方：
①葛根30g，地肤子2g，猪苓30g，土茯苓30g，泽泻15g，白术6g，丹参15g，木贼草30g，猫须草30g，乌贼骨24g，茜草6g，石膏10g（先煎）。15剂/隔日。
②桃仁10g，红花6g，生地黄10g，山药15g，山茱萸15g，泽泻10g，土茯苓30g，丹皮10g，鸡血藤30g，伸筋藤30g。15剂/隔日（上两方交替，隔日一剂）
二诊（2021年10月8日）：关节疼痛明显改善，关节红肿热痛不明显，遇冷减轻，无关节畸形，无晨僵，纳可，寐安，小便无泡沫，无起夜，大便一天一次，成形，不挂厕，晨起口有大蒜味、微干、不苦，舌质淡红，苔薄黄，脉滑。查：肾功能、尿酸455.9mmol/L、肌酐71.3umol/L、尿素：3.6umol/L。尿分析：红细胞、白细胞0。
处方：
①守上①方15剂/隔；
②守上②方加丝瓜络10g，瓦楞子15g（先煎），15剂/隔日。（上两方交替，隔日一剂）
三诊（2021年11月10日）：近期无特殊不适，关节疼痛明显改善，无关节畸形，无晨僵，纳可，寐可，起夜1次，晨起口干无口苦，小便色深黄色，量平，有少量泡沫，大便日行1次，不成形，挂厕，舌淡红，苔黄腻，脉沉弦。查尿常规：蛋白质（-）、红细胞2、白细胞1；肾功能：肌酐73.3umol/L、尿素：3.6umol/L、尿酸576.8mmol/L。
处方：
①杏仁10g，蔻仁10g（后下），薏苡仁30g，法半夏10g，竹茹10g，枳壳15g，青皮15g，陈皮15g，土茯苓30g，甘草6g，丹参15g，泽兰15g，丝瓜络10g，瓦楞子15g（先煎），鱼腥草30g。15剂/隔日。
②守上②方加乌贼骨24g，茜草6g。15剂/隔日。
四诊（2021年12月13日）：近期偶感腰部不适，关节疼痛较前明显改善，纳可寐安，起夜1次，小便色平，有少量泡沫，大便日行1次，偏稀，挂厕，晨起口干，舌质暗，苔黄、裂纹，脉数。尿常规：隐血（+）、红细胞255；肾功能：肌酐68.5umol/L、尿素3.9umol/L、尿酸345.2mmol/L。
处方：
①守上①方。15剂/隔日。
②党参15g，土茯苓30g，白术10g，芡实30g，陈皮15g，山药15g，砂仁6g（后下），莲须10g，甘草6g，薏苡仁15g，桔梗10g，乌贼骨10g，浙贝母10g。15剂/隔。
查尿常规、肾功能。
五诊（2022年1月13日）：无特殊不适，纳可，寐可，偶有起夜1次，晨起口干无口苦，小便色淡黄，量平，有少量泡沫，大便日行1次，成形，稍有挂厕，舌淡红，苔薄黄腻，脉沉细。查尿常规：蛋白质（-），白细胞0、红细胞0，草酸钙结晶64个。肾功能：肌酐71umol/L、尿素umol/L2.5、尿酸410mmol/L。
处方：
①守上①方。22剂/隔日。
②守上②方。23剂/隔。
查尿常规、血常规
六诊（2022年3月14日）：精神可，感口干口燥，饮水后可解，关节未再痛，无关节畸形，无晨僵，纳食可，不寐安，大便1日/次，成形，大便色黄，无泡沫，无肿胀烧灼感，舌淡红苔薄白，脉细濡。2022年3月10日肾功能肌酐：73.6umol/L，尿素：3.5umol/L，尿酸：393.2mmol/L；尿常规：蛋白质（-）、隐血（-）。血常规未见明显异常。
处方：
①守上①方。15剂/隔日。
②守上②方加黄芪30g，15剂/隔日。
查尿常规，尿微量白蛋白。
七诊（2022年5月20日）：腰背酸痛，伴乏力，休息后可缓解，关节不痛，晨起感口干口苦，大便难解，干结难下纳可，寐差，多梦，小便平。
处方
①守上①方加石斛30g。15剂/隔日。
②黄芪30g，桂枝10g，赤、白芍各10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，鸡血藤30g，丝瓜络10g，姜黄15g，当归10g。15剂。（上两方交替，隔日一剂）
后期随诊尿酸正常，未见升高，嘱患者低嘌呤饮食，适当增加饮水，定期复查。
本患者是为儿童，父母关爱有加，担心小孩营养不良，经常给小孩吃大鱼大肉海鲜，小孩过食肥甘厚味，平素又爱喝饮料，甚至以饮料代替水。因此损伤脾胃，湿热内生，停滞在关节，再感受风寒邪气，关节红、肿、热、痛，身体及时拉响了警铃，患者也及时就诊，检查其尿酸787.6，尿常规和肾功能正常，暂时未影响肾脏。初诊时是发作期，因病程胶着缠绵，湿浊毒热胶着难去，瘀阻四肢关节，故见关节红肿热痛，舌苔黄腻、脉滑数，亦为湿热之象。中焦脾胃为血浊毒热生化之源，而血浊毒热留滞日久亦阻脾胃之运化，故见乏力纳差。应治以清热解毒、逐瘀降浊为主。方以葛根地肤子汤加减，桃花地黄汤两分交替服用，清热利湿养阴、滋肾活血化瘀并用。葛根地肤子汤方中葛根、地肤子利湿泄浊，清热解毒，合为君药；白术、泽泻、猪苓、茯苓利水消肿健脾，为臣药；猫须草、木贼草清热利湿解毒为佐药，丹参、乌贼骨、茜草养血活血化瘀亦为佐药。此方补益肾元，为降尿酸之临床验方，猫爪草、葛根皆为降尿酸之要药。三诊时，患者中下焦湿热明显，而尿酸下降，改用三仁温胆汤强化清热利湿，与瓦楞子、丝瓜络相配合，二方桃花地黄汤加乌贼骨、茜草强化化瘀通络作用。四诊时患者因尿酸伤及肾脏出现尿中蛋白、红细胞升高，故二方改为参苓白术散加减健脾益气固涩，控制蛋白尿及红细胞。七诊时，患者出现腰酸痛，乏力，考虑患者近期控制饮食，接连食用素菜，气血稍不足，予黄芪桂枝五物汤补气养血，同时交代患者可以吃适量的肉和牛奶。经过系统治疗，随诊时患者尿酸降至正常范围，炎症指标正常，整体状态良好。嘱患者低嘌呤饮食，适当增加饮水，定期复查。
皮老常告诫学生，“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”“既病防变”古人重视未病先防，已病防并发症。在高尿酸血症、痛风、痛风性肾病的治疗过程中，我们需要将古人的预防思想贯彻到位，劝诫患者健康饮食，避免高嘌呤，在发现疾病时，及时治疗，防止疾病进一步恶化，损伤肾脏，甚至导致肾功能衰竭。高尿酸血症、痛风虽然都是代谢性疾病，但是都与肾脏病密切相关，要积极治疗。“急则治其标，缓则治其本”，痛风慢性期或间歇期的治疗，是决定痛风转归的重要因素，如果有效控制尿酸水平，能够防止痛风反复发作，并且减少并发症的发生，如果未予重视，未系统治疗，可能导致急性关节、软组织炎症、痛风石沉积及关节损坏，甚至形成肾功能衰竭，直至尿毒症。
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内容简介
《皮持衡带教问答录——肾脏病诊疗解析》是国家重点研发计划基于“道术结合”思路与多元融合方法的名老中医经验传承创新研究之三“中部地区名老中医学术观点、特色诊疗方法和重大疾病防治经验研究”的重要成果。本书正文主要分两个部分，医案点评详述皮持衡最擅长治疗的病种及其独特的经验，重点突出医家的用药、用方，以期为后学体悟中医智慧，提高临床疗效有所帮助。师徒对话通过对话形式突出医家学术思想和临床特色，以及医家中医教育思想，如何更好地培养中医药接班人等，以促进中医药的传承发展。
作者简介
皮持衡，1940年12月生，二级教授、主任中医师，博士研究生导师，江西南康人。第四届国医大师、首届全国名中医荣誉称号获得者。是第二、三、四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。皮持衡1965年毕业于江西中医学院。曾任江西中医学院院长。荣获“国家教学成果二等奖”“全国老中医药专家学术经验优秀指导老师”“首届中医药传承特别贡献奖”“全省最美老干部”、江西中医药大学首届师德标兵等多项荣誉。
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