张大宁（1944-），男，主任医师、教授、博士研究生导师、博士后合作导师。国医大师、中央文史馆馆员、国际欧亚科学院院士，国家授衔中医肾病学专家，首批享受国务院政府特殊津贴专家。20世纪90年代至今，张大宁连续担任中央保健医生，负责中央领导的医疗保健工作，被中央授予“优秀中央保健医生”称号。现任天津市中医药研究院名誉院长、首席专家，天津市中医肾病研究所所长。今天我们跟随张大宁老师学习一则肾病医案。
谭某，男，37岁。2019年4月30日初诊。
主因发现蛋白尿、尿潜血2个月来诊。
现病史：患者2个月前体检时发现尿检异常，尿常规示尿蛋白(++)，尿潜血(++)，肝肾功能、双肾彩超、肿瘤标记物等检查均正常，无水肿、腰痛等。遂就诊于某医院，以慢性肾炎收入院治疗。查尿常规示尿蛋白(++)，尿潜血(++)，肾脏穿刺示系膜增生性肾小球肾炎，肾功能及血浆蛋白均正常，考虑系膜增生性肾小球肾炎，拟强的松治疗，患者拒绝并出院。出院后自觉乏力、腰酸痛症状加重，伴泡沫尿，为寻求中西医结合系统治疗，遂就诊于我院。
刻下症：腰酸痛，乏力，尿中泡沫多，大便日1次，血压120/95mmHg。
既往史：慢性咽炎病史10年。2019年3月3日查血尿素氮4.44mmol/L，血肌酐91.7μmol/L，尿蛋白(++)，尿潜血(++)。2019年3月25日肾脏穿刺示系膜增生性肾小球肾炎，IgA肾病(Lee分级Ⅲ级)。2019年4月28日查血尿素氮5.63mmol/L，血肌酐105.5μmol/L，尿蛋白(+)，尿潜血(++)，24小时尿蛋白定量1.3g。
西医诊断：IgA肾病，慢性肾功能不全。
中医诊断：腰痛(脾肾两虚兼血瘀)。
治法：健脾益肾，活血化瘀。
生黄芪90g，土茯苓30g，荠菜花30g，丹参30g，川芎30g，莪术30g，大黄30g，大黄炭60g，茵陈60g，五灵脂30g，蒲黄炭30g，海藻炭30g，芡实10g，蒲公英60g，败酱草30g，五味子60g，决明子30g，升麻10g。水煎服，3日1剂。
患者仍乏力，腰酸痛，尿中泡沫多，活动后明显。无恶心呕吐、水肿。纳寐可，二便调，24小时尿量约1700mL。舌暗红，苔薄黄，脉弦。血压110/80mmHg。血肌酐85μmol/L，尿酸477mmol/L，24小时尿蛋白定量0.52g。上方生黄芪改为120g，去莪术，加女贞子30g，墨旱莲30g。
乏力、腰酸痛好转，泡沫尿减少，24小时尿量2000mL。纳寐可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉细。血压120/70mmHg。尿常规示尿蛋白（+），尿潜血（++），血尿素氮7.5mmol/L，血肌酐71μmol/L。上方生黄芪改为90g，去女贞子、墨旱莲，加白术30g，陈皮30g。
乏力明显改善，无腰酸痛，无水肿。纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。血压120/70mmHg。2019年11月3日查尿常规示尿蛋白（±），尿潜血（++），24小时尿蛋白定量0.28g，血尿素氮6.48mmol/L，血肌酐$73μmol/L，血尿酸357μmol/L。上方去败酱草、决明子，加女贞子30g，墨旱莲30g。
乏力、腰酸痛等诸症缓解，泡沫尿消失。双下肢不肿。舌淡红，苔薄黄，脉细。血压110/70mmHg。2020年1月6日查尿常规示尿蛋白（±），尿红细胞（+），24小时尿蛋白定量0.22g。上方去蒲公英。
IgA肾病和慢性肾炎相比临床表现并不显著，一些患者是在偶然情况下于体检中发现血尿，而此病可反复发作，治疗难度较大。最终可能导致肾功能不全，所以治疗的关键在于抑制血尿的进一步发展。该病辨证以脾肾气虚为主，而饮食不当、气候因素等均可加重湿热之邪，导致血尿反复发作，病久必致瘀，瘀血不仅是病理产物，而且是致病因素，瘀血存在可导致新血无法归经，则血尿无法清除。而凉血活血治疗能减少血尿，同时缓解肾纤维化，保护肾功能。血尿出现的主要病机为正气先虚，导致外邪侵袭，长期就会导致气机阻滞，气血运行不畅并瘀积在脉内，最后溢出脉外，由小便排出，而凉血活血法活血清利，标本兼治，脾主健运，气机条达，瘀血消散。方中黄芪具有补益肺、脾、肾之功，补而不滞，丹参活血凉血，祛瘀而不伤正；川芎为血中之气药，活血行气，气行则血行，可改善肾小球微循环；土茯苓解毒除湿，通利关节；大黄行气通腑，泻火解毒，研究表明大黄可降低慢性肾衰竭大鼠血清肌酐及尿素氮水平，改善机体蛋白质代谢的紊乱状态，对肾脏代偿性增生有一定的保护作用。蒲公英药性平和力缓，味甘寒，久用不伤阴。女贞子、墨旱莲甘凉平补，育阴生津，补而不滞，润而不腻，平补肝肾之阴。诸药合用，补肾活血，凉血排毒，标本兼顾，效果优于单纯西医治疗。
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内容提要
该分册分别从医家介绍、学术观点、临床特色、病案精选四方面针对8位名老中医的临床经验进行了阐述。医家简介部分介绍了名医的学术背景、地位及成就。学术观点部分展现了名医独特的学术观点及其源流与发展过程。临床特色部分展现了名医诊治的特色，如特色诊疗、常用方药、特殊药物剂量、药物配伍等。其中精要部分，如吕仁和教授创立“微型癥瘕”病机学说及“三型九候辨证论治体系”；张大宁教授创立“肾虚血瘀病机理论与补肾活血排毒治法”；南征教授提出“毒损肾络”病机学说及“解毒通络、益肾导邪”治法；黄文政教授提出“肾主藏精液”，创立“疏利少阳三焦”的治疗大法；张炳厚教授提出本病“肾阴常虚”，治以“培补真阴”为要；刘宝厚教授的“病位病性辨证”诊治方法；杨霓芝教授的“气虚血瘀浊毒病机及益气活血蠲毒治法”；高彦彬教授善从络病论治，提出“肾元亏虚、肾络瘀结、浊毒内停病机理论及益气固肾通络排毒治法”。或发皇经典之古义，或融会现代之新知，蔚为大观。
验案精选部分则选取了反映医家临床的经典案例，体现了他们特有的诊疗思维。该部分通过专家按语的形式对验案进行点评，辨析患者脉证，详解诊断依据，阐释立法思路、药物加减变化等。全案例整体分析与各诊次解读相结合，体现诊次之间的动态变化，展现名医临证思维方法。此外，书中还实景再现展示了名老中医临床诊疗与弟子跟诊记录的全貌，体现“道术结合”的传承内涵。同时，从人文关怀的层面，还原了名老中医如何用其认识感知世界的丰富经验来关切患者生命及与之共情的过程，提高了全书的高度和温度，是中医从业人员学习不同名老中医辨治肾脏病道术的专业书籍。
END 中医出版 好书 从不会埋没
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