血管内取栓术效果显著，为何急性卒中的使用率很低？
健康
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2025-01-26 17:01
北京
既往十年的研究一致表明，在治疗大血管闭塞引起的急性缺血性卒中时，血管内取栓术（EVT）优于单纯药物治疗，但该手术在欧洲仍未得到广泛应用，其中的原因有哪些？本文中不同的专家学者们从各自的角度发表了观点。
介入神经放射学家John Thornton教授说：“这是医学上最引人关注的治疗方法之一，在合适的环境下，如果治疗得足够快，可把重度、毁灭性的卒中彻底转变为一种完全可治愈的疾病。你可能会认为欧洲所有的医疗服务提供者都有这种设置，但实际情况要复杂得多”。他参与了5项随机对照试验中的1项，这些试验显示，在2015年左右，EVT后存活和生活能自理的患者数量高于标准药物治疗。
鉴于这些证据，爱尔兰、英国、德国和欧洲其他国家的专家正在努力建立取栓中心，并培训该手术的介入医师。他们遇到了一些意想不到的挑战，尽管这些挑战减缓了进展，但正在向前发展，以期制定诸如护理人员和其他人可使用的即时检测等策略，以尽早识别卒中并尽快启动EVT。大多数卒中为缺血性，是由向大脑供血的血管阻塞（由血栓或大动脉闭塞引起）导致。传统上，缺血性卒中患者的治疗方法是药物溶栓或静脉注射溶栓药物。但溶栓在大血块中不起作用，英国剑桥阿登布鲁克医院卒中医学名誉顾问Nicholas Evans教授说：“药物能溶解血栓的几率约为10%~20%”。他说，这就是为什么EVT是一个“游戏规则的改变者”，它包括在腹股沟的股动脉中插入导管，然后插入一个机械血块清除装置，捕获血块，将其收回导管，进而可防止许多患者死亡和重度残疾。对于可从EVT中获益的卒中患者比例各不相同，大多数研究表明在10%~20%之间。在爱尔兰，有一个被认为是成功的取栓服务，这一数字更接近10%。2022年，德国11%的缺血性卒中患者接受了这一手术。但在最近一份报告中，英国卒中协会估计，到2021年，英国只有2.5%的卒中患者接受这种治疗。据悉，一些欧洲国家，尤其是东欧国家，应用EVT治疗甚至更少。根据欧洲微创神经治疗学会（ESMINT）秘书长Christian Taschner教授的说法，鉴于这些证据，欧洲各国已建立了EVT服务，该协会除其他服务外，还在欧洲培训介入神经放射学家。到2021年，德国至少有204家医院的医生获得了机械取栓的认证。然而，尽管卒中医生、护士和护理人员做出了努力，但在欧洲，需进行EVT的患者仍较少。理想情况下，一个取栓中心有足够多的训练有素的介入神经放射学家和麻醉师支持24 h进行取栓。在英国，和其他欧洲国家一样，患者在他们的卒中中心（一个评估患者并进行溶栓手术的地方）接受扫描。如果扫描确认他们符合取栓的条件，救护车就会把患者送至取栓中心。手术后，由专业的卒中团队接管患者的护理工作。Nicholas Evans教授说：“理想的取栓服务就像方程式，在那里你不会浪费时间，因为时间就是大脑。如果不治疗这些重度卒中，大脑很快死亡。这就是为什么我们希望尽可能快地治疗患者的时间窗口”。根据临床医生的说法，在一些国家，24/7的EVT服务可能有限。其他报告称，缺乏训练有素的介入神经放射科医生、随叫随到的麻醉师、救护车容量或卒中床位。“这不仅仅是一个手术，而是需要多学科团队一起工作”Christian Taschner教授说，资源更充足的德国体系是分散化的，这意味着EVT并不局限于几个专门的中心。不同国家一直在尝试不同的方法，但没有一种解决方案适用于所有人。爱尔兰EVT服务已逐步建立完善，这个团队开始每周有几天提供24 h的服务，随着更多介入神经放射学家的加入，服务逐渐增加。救护车工作人员在当地医院等待患者进行快速临床评估，最好在15 min内完成，这样他们就可直接把患者送到取栓诊所，节省了扫描检查后申请新的救护车工作人员所需的1.5 h。如果附近有急诊卒中中心，应立刻转运患者，而非让患者进入进行手术的医院。John Thornton教授说：“因为爱尔兰的EVT是在局部麻醉下进行，而非全身麻醉，所以无需随叫随到的麻醉师。如果EVT是在全身麻醉下进行，并且没有足够多随叫随到的麻醉师，正如其他国家的情况一样，可能无法提供24/7的服务”。专家表示，尽管EVT取得了一定进展，但仍有很多工作要做。ESMINT每年培训很多介入神经放射学家，特别是来自东欧的国家。英国将推出更多全天候服务。法国正在全面改革其取栓服务，因为在农村地区，救护车转移到一些有取栓服务的时间可能超过6 h。但如果护理人员能识别出需进行EVT的患者，他们就可直接将其送到EVT中心。在英国，现在有些救护车配备了医护人员和设备，使患者能在车内进行CT扫描和溶栓，还有一些救护车配备了医护人员，能与医院的专家进行视频分诊。Nicholas Evans教授说，英国也在考虑是否培训专家，例如心脏病专家或神经学专家，以在没有足够多的介入神经放射学家的情况下执行这些手术。参考文献：EVT Effective, but Use for Acute Stroke Still Low in Europe- Medscape - January 21, 2025.![]()
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