年度盘点 | 2024年心力衰竭领域诊疗进展

非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮可降低HFrEF患者的发病率和死亡率，但其HFmrEF或HFpEF患者中的疗效尚未确定。FINEARTS-HF Ⅲ期临床研究旨在分析非奈利酮在治疗HFmrEF或HFpEF患者中疗效性和安全性。在这项国际性双盲试验中，研究者将LVEF≥40%的患者以1：1比例随机分配，接受非奈利酮（最大剂量为20 mg或40 mg，每日一次）或匹配的安慰剂，所有患者均给予规范化药物治疗。主要结局是总心力衰竭恶化事件（事件定义为首次或复发性计划外住院或因心力衰竭紧急住院）和心血管死亡复合终点。在32个月的中位随访期内，非奈利酮组3003例患者中有624例发生1083起主要结局事件，安慰剂组2998例患者中有719例发生1283起主要结局事件（RR=0.84；95%CI：0.74 ~ 0.95；P=0.007）。非奈利酮组和安慰剂组心力衰竭恶化事件总数分别为842和1024（RR=0.82；95% CI：0.71~0.94；P=0.006）。心血管死亡复合终点的患者百分比分别为8.1%和8.7%（HR=0.93；95%CI：0.78~1.11）。安全性方面，非奈利酮与高钾血症风险增加和低钾血症风险降低相关。因此，该研究表明HFmrEF或HFpEF患者中，在常规治疗基础上，与安慰剂组相比，非奈利酮可显著降低总心力衰竭和心血管死亡复合终点事件。因此，这一开创性研究成果对心力衰竭药物治疗领域具有重要意义，我们也期待早日将非奈利酮应用于临床心力衰竭患者治疗。

虽然SGLT2i具有确凿的改善心力衰竭患者预后的证据，但其临床应用推进速度并不令人满意，且缺少真实世界中的临床患者特征的数据。多中心、前瞻性、观察性EVOLUTION HF研究调查了在常规临床实践中开始使用SGLT2i治疗HFrEF患者的临床特征和治疗模式。研究共纳入2021年11月至2023年11月入组的12个国家的1736例新使用SGLT2i的患者。患者平均年龄为65~70岁，其中男性居多。心力衰竭的病因多为缺血性心脏病（35%~56%），平均左心室射血分数为29%~32%，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ级患者占52%~85%。常见的心力衰竭合并症为高血压和心房颤动。本次中期结果分析显示，从心力衰竭诊断到开始服用SGLT2i的平均时间为23.52个月。在SGLT2i开始治疗后6个月和12个月，中欧东欧和波罗的海地区的治疗停药率分别为5.22%（59/1131）和4.66%（50/1072）。EVOLUTION HF研究提示在HFrEF患者中，SGLT2i的起始治疗时间显著延迟（23~52个月）。作为心力衰竭治疗的新一类基石药物，SGLT2i的启动明显晚于ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂以及MRA等药物，表明指南指导的药物治疗（GDMT）的落地仍有待改善。

2型糖尿病（T2DM）是心力衰竭的常见合并症之一。此次ESC年会公布的另一项新研究对DAPA-HF和DELIVER两项研究结果进行了汇总分析，评估了SGLT2i治疗合并糖尿病HFrEF、HFpEF和HFmrEF患者的疗效。研究主要终点事件为心力衰竭恶化或心血管死亡。研究共纳入4784例有T2DM病史的患者，按糖尿病病程分为3组（分别为<5年、6~10年和>11年）。研究结果显示，与安慰剂组相比，SGLT2i改善主要终点事件的获益在不同糖尿病病程患者中一致：<5年（HR=0.85，95%CI：0.69~1.04）；5~10年（HR=0.65，95%CI：0.51~0.83）；>11年（HR=0.84，95%CI：0.70~1.01）。自基线到治疗8个月，SGLT2i治疗还显著改善了堪萨斯城心肌病问卷总症状评分（KCCQ-TSS）。此外，无论糖尿病持续病程时间如何，SGLT2i组的不良反应发生率与安慰剂组无显著差异。

SGLT2i可降低心力衰竭患者的发病率和死亡率。本研究旨在通过斑点追踪超声心动图（STE）评估达格列净对非糖尿病患者合并HFrEF和HFmrEF患者心功能的潜在影响。研究共纳入88例患者（HFmrEF占38%），随机分为两组：在最佳药物治疗（OMT）基础上开始使用达格列净治疗（n=44）或继续OMT（n=44）。达格列净组6个月后所有STE值均有所改善，而OMT组无显著改善。此外，当比较HFrEF和HFmrEF患者随访中STE参数的变化时，仅主要治疗结果在两组中有统计学意义（P<0.0001），表明达格列净和OMT之间存在显著差异。因此，本研究提供了有关达格列净在非糖尿病合并HFrEF和HFmrEF患者中，通过STE测量其对心功能方面的有益影响的随机数据。这表明达格列净对HFrEF和HFmrEF患者的LV逆向重构具有一定的应用价值，且提高患者生活质量。

SGLT2i已被证明可显著降低HFrEF患者的心力衰竭住院和死亡风险，并能延缓慢性肾脏病（CKD）进展，改善患者预后。然而，这些获益在75岁以上患者中的证据有限。2024 AHA大会公布了一项回顾性单中心研究初步评估了SGLT2i在75岁以上HFrEF合并CKD患者中的治疗获益。研究共纳入2019年11月至2022年11月间诊断为HFrEF（定义为射血分数<40%）合并CKD[定义为估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min/1.73m²]的患者173例，平均年龄84.7岁（男性占66.5%），平均LVEF为29.5%（NYHA心功能分级为Ⅱ级患者占53.2%），平均eGFR为45.9ml/min/1.73m²（2.3%接受血液透析）。研究平均随访31.6个月，多因素回归分析显示，男性（HR=2.2，95%CI：1.3~3.9）和糖尿病（HR=1.6，95%CI：1.0~2.6）与较高的死亡率相关，而使用SGLT2i是唯一降低全因死亡的因素（HR=0.3，95%CI：0.1~0.9）。该研究结果初步证实SGLT2i能显著降低75岁以上HFrEF合并CKD患者的全因死亡风险，提示在这类患者中添加SGLT2i治疗可进一步改善临床预后。

AHA大会上的一项研究探讨了SGLT2i对急性心肌梗死（AMI）后HFpEF患者的影响，旨在评估SGLT2i是否能降低AMI后HFpEF患者的死亡率，改善临床预后。该研究利用健康研究网络TriNetX（包含全球超过1亿患者的数据）筛选2014 ~2023年AMI后HFpEF患者（NYHA分级Ⅱ~Ⅳ，LVEF>50%），按1:1分为接受和不接受SGLT2i治疗组，最终入组患者3350例，平均年龄69.7±11.4岁，女性占46.1%。在SGLT2i组中，90.8%的患者合并T2DM，而非SGLT2i组为91%。研究结果显示，在AMI后第30天，SGLT2i组死亡率显著低于非SGLT2i组（2.6% vs. 7.4%，P<0.0001），MACE风险也显著降低（58.6% vs. 64.3%，P=0.002）。同样地，在AMI后第5年，与非SGLT2i组相比，SGLT2i组的死亡率（32.5% vs. 55.8%，P<0.0001，图2）和MACE（58.6% vs. 64.3%，P<0.0001）也显著降低。此外，在AMI后第30天和第5年时，SGLT2i组在心肌梗死、卒中及出血事件等方面的风险也均显著低于非SGLT2i组。因此该研究结果表明，在AMI后的HFpEF患者中使用SGLT2i可提高生存率，降低MACE和心肌梗死的复发率，支持考虑将SGLT2i纳入AMI后HFpEF患者的治疗策略，并进一步巩固了SGLT2i改善HFpEF预后的获益证据。