年度盘点 | 2024肿瘤心脏病学突破性进展
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2025-01-08 16:27
北京
在全球广泛关注的大背景下，肿瘤心脏病学不仅在肿瘤治疗相关心血管毒性（CTR-CVT）的防治层面取得突破性进展，同时逐步延伸至更广泛的学科交叉与机制探索。2024年，相关专家共识持续更新，基于人工智能（AI）技术的CTR-CVT早期筛查新工具、肿瘤治疗相关心功能不全（CTRCD）防治新证据、心血管疾病（CVD）与肿瘤之间的潜在因果关系等研究，为肿瘤心脏病学带来了新的深度与广度。欧洲心力衰竭协会（HFA）与欧洲心脏病学会（ESC）肿瘤心脏病委员会于2024年联合发布新版肿瘤免疫治疗相关心血管毒性科学声明[1]，该声明不仅基于流行病学特点警示临床风险、聚焦肿瘤免疫治疗相关心血管毒性核心机制，更强调了以生物标志物、心血管影像学和临床评估为核心的综合诊断策略的多模态诊断的重要性。治疗层面，除当前标准治疗（包括暂停免疫治疗、应用糖皮质激素），声明还探讨了Abatacept（CTLA-4融合蛋白）和Ruxolitinib（JAK1/2抑制剂）等新型药物的应用潜力，为临床实践提供新方向。肿瘤患者CVD常起病隐匿，临床表现多不典型，早期识别与诊断存在困难。合理应用心脏生物标志物进行CVD风险分层、筛查和识别，对提高肿瘤患者CVD早期诊断水平十分重要。由中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组联合中国医师协会检验医师分会心血管专业委员会发起，邀请国内心血管病学、肿瘤学、检验医学以及肿瘤心脏病学等领域42名资深专家成立多学科工作组，联合发布《心脏生物标志物用于肿瘤治疗相关心血管毒性的筛查和管理中国专家共识（2024版）》，梳理26条推荐意见，为临床医师合理应用心脏生物标志物对CTR-CVT进行规范筛查和管理提供依据。肿瘤相关高血压（CR-HTN）已成为恶性肿瘤患者中一种常见且重要的临床问题。中国抗癌学会整合肿瘤心脏病学专委会发布的《肿瘤相关高血压整合管理中国专家共识（2024年版）》强调全生命周期主动监测血压，建议在抗肿瘤治疗前、治疗中及治疗后采取主动血压监测策略，以早期发现并管理CR-HTN，避免高血压导致的抗肿瘤治疗中断，提高患者生存质量。在诊断方面，结合肿瘤治疗特点，提出动态血压监测的重要性。针对长期肿瘤幸存者，强调通过风险分层评估优化治疗方案。共识还提出多学科协作的整合管理模式，在制定降压方案时需考虑与肿瘤治疗药物间的相互作用。二、ESC将肿瘤心脏病学纳入心血管医师核心培训课程肿瘤患者的CVD管理需考虑到肿瘤疾病特点及治疗方案相互影响等因素，因而可能不同于普通人群。因此，ESC发表共识声明[2]，将肿瘤心脏病学纳入核心培训课程。包括肿瘤生物学和治疗基本原则、CTR-CVT的定义、CTR-CVT的风险分层及预防监测方案、肿瘤患者CVD的诊断与管理、长程随访与肿瘤心脏病学康复、特殊人群的多学科团队管理、肿瘤心脏病学团队建设与管理、肿瘤心脏病学领域的研究。该核心课程标准的制定，旨在促进肿瘤心脏病学培训的规范化、标准化，培养更多专业的肿瘤心脏病学医生。![]()
图1. ESC肿瘤心脏病学核心课程章节
近年来，AI在医学中的应用已引起广泛关注，应用于心电图（ECG）技术的AI已日渐成熟，其在肿瘤心脏病中的效用亟待研究。2024年，Eur J Prev Cardiol杂志发表一项研究[3]，纳入703例乳腺癌患者的肿瘤治疗前后监测心电图、超声心动图，基于1877份心电图，通过AI-ECG技术预测化疗前后心功能变化。AI-ECG预测左心室射血分数（LVEF） ＜50%的曲线下面积（AUC）为0.93，LVEF ＜35%的AUC为0.94，显示出极高的诊断效能。尽管AI-ECG表现出较高的阴性预测值（接近1），但假阳性率在合并CVD患者中较高（达71%），可通过整合风险因素模型改善准确性。该研究首次验证了AI-ECG在乳腺癌蒽环类药物化疗患者中预测心功能异常的高效性，能作为早期筛查的有力工具，为心脏超声等进一步检查提供指导。AI技术在肿瘤心脏病学中的应用潜力无限，但模型优化与临床整合仍有待进一步探索。1、PROACT研究：依那普利预防乳腺癌和淋巴瘤患者由蒽环类药物诱发的心脏毒性第73届美国心脏病学会科学年会（ACC 2024）上公布的PROACT研究[4]，是一项前瞻性、多中心、随机对照试验（RCT），纳入111例乳腺癌及非霍奇金淋巴瘤患者，这些患者至少接受6个月以上的蒽环类药物化疗。所有患者按1:1随机分为依那普利组及标准治疗组。以肌钙蛋白T（TnT）≥14 ng/L为心肌损伤标准，依那普利组77.8%（42/54）的患者在化疗期间及化疗后1个月内发生心肌损伤，对照组为83.3%（风险比[OR]: 0.65；95% CI: 0.23~1.78）。以肌钙蛋白I（TnI）＞26.2 ng/L为心肌损伤标准，依那普利组47.2%（25/53）的患者发生心肌损伤，对照组为45.3%（OR: 1.10；95%CI: 0.50~2.38），无统计学差异。两组LVEF及整体纵向应变（GLS）变化亦未见差异。虽然该试验并未得出预期的阳性结果，但因该研究样本量小、入组人群未进行风险分层等原因，我们并不能因此而否定肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂在CTRCD防治中的作用。2、SARAH研究：沙库巴曲缬沙坦在蒽环类药物相关心血管毒性高危人群中的预防作用SARAH研究中纳入接受蒽环类药物治疗肿瘤患者114例，其中包含乳腺癌、淋巴瘤、肉瘤或白血病患者。随机分为沙库巴曲缬沙坦组与安慰剂组，随访24周，主要终点为24周后超声心动图测量的GLS下降超过15%。结果显示，与安慰剂组相比，沙库巴曲缬沙坦可使有心脏损伤迹象的患者进一步心脏受损相对风险下降77%。其中沙库巴曲缬沙坦组GLS平均改善2.55%，而安慰剂组GLS平均下降6.65%。该研究提示沙库巴曲缬沙坦可作为未来应用蒽环类药物的CTRCD高危患者预防策略。3、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在CTRCD防治的应用前景一项回顾性研究[5]纳入2013年1月1日至2020年4月30日诊断为心肌病或心力衰竭合并2型糖尿病的肿瘤患者1280例（每组640人，平均年龄67.6岁，41.6%为女性，68%为白人）。与单独使用常规指南推荐药物治疗（GDMT）的患者相比，接受SGLT2抑制剂的患者急性心力衰竭加重的风险显著降低（OR：0.483，95% CI：0.36~0.65；P < 0.001），全因死亡率亦显著降低（OR：0.296，95%CI：0.22~0.40；P=0.001）。此外，接受SGLT2抑制剂的患者全因住院或急诊就诊（OR：0.479，95%CI：0.383~0.599；P<0.001）、房颤/房扑（OR：0.397，95%CI：0.213~0.737；P=0.003）、急性肾损伤（OR：0.486，95%CI：0.382~0.619；P<0.001）以及需要肾脏替代治疗（OR：0.398，95%CI：0.189~0.839；P=0.012）的风险均显著降低。![]()
图2. SGLT2抑制剂用于CTRCD防治的试验设计
流行病学研究显示，心力衰竭患者更容易罹患癌症，但具体机制尚不清楚。在结直肠癌（CRC）中，肠道微生物群失调与癌症进展密切相关，而最近研究表明，心力衰竭患者存在微生物群失调。有研究通过粪便微生物群移植（FMT）实验，将心力衰竭模型或对照组小鼠粪便进行RNA基因测序并移植到受体小鼠，评估心力衰竭对肠道微生物群组成的直接影响，并确定心力衰竭诱导的结直肠癌微生物生态失调对肿瘤形成的影响。结果显示心肌梗死后心力衰竭改变了肠道微生物组成，心力衰竭小鼠的粪便样本中微生物多样性减少；在结直肠癌小鼠模型中，移植心肌梗死后心力衰竭小鼠的粪便可加速肿瘤生长；同时肿瘤组织转录组学显示，移植心肌梗死小鼠粪便后，细胞因子相关机制增强，凋亡机制降低。该研究提示肠道微生物改变是促进心力衰竭个体肠道肿瘤发展的潜在促成因素[6]。2024年，肿瘤心脏病学领域进一步打破学科壁垒，在多学科融合与技术革新的推动下迈上新的高度。展望未来，肿瘤与CVD的协同、共病管理将继续聚焦个体化诊疗、交叉学科协作和技术创新，致力于为肿瘤患者带来更高质量、更长期的生存。我们相信，肿瘤心脏病学必将书写更多值得期待的新篇章！[1]Tocchetti CG, Farmakis D, Koop Y, Andres MS, Couch LS, Formisano L, Ciardiello F, Pane F, Au L, Emmerich M, et al. Cardiovascular toxicities of immune therapies for cancer - a scientific statement of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC and the ESC Council of Cardio-Oncology. Eur J Heart Fail. 2024;26:2055-2076. doi: 10.1002/ejhf.3340[2]Lopez-Fernandez T, Farmakis D, Ameri P, Asteggiano R, de Azambuja E, Aznar M, Barac A, Bayes-Genis A, Bax JJ, Bergler-Klein J, et al. European Society of Cardiology Core Curriculum for cardio-oncology. Eur J Heart Fail. 2024;26:754-771. doi: 10.1002/ejhf.3102[3] Jacobs JEJ, Greason G, Mangold KE, Wildiers H, Willems R, Janssens S, Noseworthy P, Lopez-Jimenez F, Voigt JU, Friedman P, et al. Artificial intelligence electrocardiogram as a novel screening tool to detect a newly abnormal left ventricular ejection fraction after anthracycline-based cancer therapy. Eur J Prev Cardiol. 2024;31:560-566. doi: 10.1093/eurjpc/zwad348[4] Austin D, Maier RH, Akhter N, Sayari M, Ogundimu E, Maddox JM, Vahabi S, Humphreys AC, Graham J, Oxenham H, et al. Preventing Cardiac Damage in Patients Treated for Breast Cancer and Lymphoma: The PROACT Clinical Trial. JACC CardioOncol. 2024;6:684-696. doi: 10.1016/j.jaccao.2024.07.010[5] Avula V, Sharma G, Kosiborod MN, Vaduganathan M, Neilan TG, Lopez T, Dent S, Baldassarre L, Scherrer-Crosbie M, Barac A, et al. SGLT2 Inhibitor Use and Risk of Clinical Events in Patients With Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction. JACC Heart Fail. 2024;12:67-78. doi: 10.1016/j.jchf.2023.08.026[6]de Wit S, Geerlings L, Shi C, Dronkers J, Schouten EM, Blancke G, Andries V, Yntema T, Meijers WC, Koonen DPY, et al. Heart failure-induced microbial dysbiosis contributes to colonic tumour formation in mice. Cardiovasc Res. 2024;120:612-622. doi: 10.1093/cvr/cvae038![]()
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