年度盘点丨 2024血脂领域研究进展与临床实践（上篇）

健康 2025-01-01 16:09 北京

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作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科陈桢玥

年度盘点

心血管疾病是全球的首要死亡原因。最新数据显示，中国心血管疾病的患病率和死亡率仍在持续攀升，血脂管理存在很大提升空间，成为重中之重。2024年血脂领域涌现了一系列的新问题、新理念、新药物、新指南和新争议，值得好好回味。

陈桢玥教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科

主任医师，博士学位，美国Mayo Clinic博士后，研究生导师、博士后导师

国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员

国家标准化心血管与代谢疾病中心秘书长

中华心血管病学会代谢性心血管疾病学组委员

中国医师协会心血管病学会动脉粥样硬化学组委员

中国卒中学会心血管病分会委员

中国中西医结合学会心血管疾病专委会常务委员

一、全球血脂管理现状堪忧，

“一高三低”成共性问题

2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布的葡萄牙回顾性队列研究提示，急性冠脉综合征（ACS）后1年近九成患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）未达标。该研究纳入因非致命性ACS住院的40~80岁患者544例。结果提示，ACS患者出院1年后，虽然未接受降脂治疗比例大幅降低，接受中高强度降脂治疗比例升高，但高达89.5%的ACS患者LDL-C仍未达标。

另一项在2024 ESC上发布的澳大利亚SCOPE-GP研究，纳入IQVIA GP-EMR数据库中确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、家族性高胆固醇血症（FH）或无ASCVD事件（中/高危）的成人患者。结果显示，不同类型患者LDL-C未达标时间均长达30个月以上，占总体随访时间的70%以上。在LDL-C未达标患者中，未接受降脂治疗的比例较高，在曾用他汀治疗患者中，他汀停药率为60%~76%。提示降脂治疗不足及他汀停药率高是导致心血管疾病患者LDL-C长期不达标的主要原因。

从目前的这些数据看来，全球的血脂管理均面临相似的挑战，即ASCVD风险极高人群的药物使用率、联合治疗比例、达标率和持续达标率均不理想。

二、防治ASCVD血脂管理新理念：

尽早干预、尽早达标，更多获益

日本横断面研究提示，LDL-C累积暴露在动脉粥样硬化病程早期即开始发挥作用，早干预才能阻断病程进展。

这项研究纳入未使用降脂药物治疗的受试者11,658例，采用LDL-C×年龄计算LDL-C累积暴露量。结果发现，从4000 mg·年/dl、5000 mg·年/dl、6000 mg·年/dl的节点，开始相继出现动脉内皮功能障碍、血管平滑肌功能障碍、斑块。提示在LDL-C累计暴露量达到斑块负荷阈值前，动脉粥样硬化的进程已经开启，应及早干预，避免血管损害发生。

瑞士多中心队列研究提示，ACS后1年的LDL-C暴露与MACE风险显著相关，有效降低LDL-C的获益显著。

该队列研究基于SPUM-ACS研究数据，纳入ACS住院患者2576例。结果发现，ACS后1年LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管不良事件（MACE）风险降低23%；LDL-C较基线每下降10%，MACE风险降低8%。LDL-C达标（<1.8 mmol/L）和LDL-C较基线降幅≥50%均与MACE风险降低显著相关。

瑞典SWEDEHEART数据库队列研究提示，早期、持续、强化降脂策略可改善心肌梗死患者短期和长期预后。

该队列研究纳入SWEDEHEART数据库的56,262名心肌梗死患者，在入院时、2个月和1年时评估患者的非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平，并记录其达标情况(<2.2mmol/L)、达标时间及心血管结果，中位随访时间5.4年，最长随访12年。结果显示，在2个月时non-HDL-C≤1.9mmol/L，短期(2个月~1年内)MACE风险显著降低20%；在1年时non-HDL-C≤1.9mmol/L，长期(1年~最长12年内)MACE风险显著降低24%。与未达标相比，早期达标、晚期达标的MACE风险降低14%，早期、持续达标的MACE风险降低20%，提示早期、持续达标可进一步显著降低患者MACE风险。

VICTORION-INITIATE研究提示，早期联合强化降脂治疗与常规治疗相比可显著降低LDL-C水平，提高ASCVD患者达标率。

该研究是一项前瞻性、随机、双臂、平行组、开放标签的3b期研究，纳入450例≥18岁的ASCVD患者，他汀治疗后LDL-C≥70 mg/dl或非HDL-C≥100 mg/dl，分为“英克司兰优先联合”治疗组与常规治疗（即具体方案由临床医生决定）组，随访330天。研究结果提示，第330天两组间LDL-C差异达48.3mg/dl，英克司兰优先治疗可使91.7%（<1.8 mmol/L）和83.3%（<1.4 mmol/L）的近期ASCVD患者达标，显著高于对照组的34.6%和23.1%。

该研究结果引发思考，对于他汀治疗后LDL-C不达标的ASCVD患者，常规治疗组的医生并未及时和有效调整治疗方案，随访330天后的LDL-C水平仅较基线降低7%，存在治疗惰性。从临床实践出发，应考虑不达标即刻联合治疗，使LDL-C的管理更为高效，可能有助于提高达标率。

三、关注脂质相关心血管剩留风险，

尽可能使患者心血管获益最大化

甘油三酯、富含甘油三酯脂蛋白及残粒胆固醇

（1）2024年Braunwald教授在《欧洲心脏杂志》上发表了综述，探讨了甘油三酯（TG）的过去、现在与未来及在ASCVD中的作用。在PROVE IT (TIMI 22)研究中，Braunwald教授及其团队观察到，在接受他汀类药物治疗的ACS患者中，TG水平升高（> 1.7 mmol/L）与更高的心血管风险相关。高TG水平是富含甘油三酯脂蛋白（TRLs）及残粒胆固醇（RC）增多的标志，这些物质进入动脉内膜后，会导致低度炎症、动脉粥样硬化斑块的形成，最终引发心血管疾病并增加死亡率。因此Braunwald教授提示，可以将升高的TG视为ASCVD的风险标志物，而RC则很可能是真正的风险因素，呼吁应关注TG升高带来的相关心血管剩留风险。

（2）韩国大规模队列研究证实，残粒胆固醇水平每增加1mmol/L，心血管死亡风险增加43%。

2024年发表的一项韩国队列研究，纳入参加Kangbuk Samsung Health Study的268,219名受试者，中位随访6.7年，最长随访15.8年。结果发现，与低RC组(<0.47 mmol/L)相比，高RC组(RC≥0.47 mmol/L)心血管死亡累积发生率显著增加。脂蛋白（a）（Lp[a]）和高敏C反应蛋白（hsCRP）升高进一步增加高RC与心血管死亡率之间的风险关联。

（3）ODYSSEY OUTCOMES事后分析结果提示，基线载脂蛋白（Apo）C3水平与MACE或全因死亡风险不相关，为降低TG的ApoC3抑制剂的心血管获益结局走向蒙上阴影。

在ODYSSEY OUTCOMES研究中，评估了基线ApoC3与MACE和死亡风险之间的关联。结果显示，即使在ApoC3的上限范围，也未发现基线ApoC3水平与MACE或死亡风险之间存在显著相关性。虽然该研究是阿利西尤单抗相关的CVOT研究，仅提示基线ApoC3与事件风险无相关性，并不能代表干预后的结果；但此前公布的靶向ApoC3的药物均只有降幅和安全性结果，尚未涉及心血管结局，使人们对该类药物的心血管获益前景产生一丝担忧。

Lp(a)

（1）2024年JACC上发表的回顾性队列研究提示，无论是否确诊有ASCVD，Lp(a)水平的升高均与心血管事件风险相关。该研究共纳入来自美国2个医疗中心的16,419名受试者，中位随访时间为11.9年。结果显示，对于既往有ASCVD的患者，与低Lp(a)水平组相比，Lp(a)在75 nmol/L（30 mg/dl）以上会增加20%左右的心血管风险；对于无ASCVD的低危患者，则Lp(a)从极低水平开始与心血管风险连续相关。

（2）巴西单中心研究显示，在ASCVD患者中，Lp(a)是心血管风险的重要来源。该研究纳入4970例患者（ASCVD 24%），根据不同的Lp(a)临界水平（> 50 mg/dl且<70 mg/dl、>70 mg/dl且<90 mg/dl和>90 mg/dl）和四分位数对患者进行分类。结果显示，约1/3的患者Lp(a)水平高于50 mg/dl。在已确诊ASCVD患者中，患病率随Lp(a)水平升高而升高，基线时有ASCVD、心肌梗死（MI）和卒中史者相较无病史者的Lp(a)中位值显著更高。

（3）30年随访研究提示，Lp(a)对健康女性的长期心血管风险具有提示作用。2024年发布的一项研究，在27,000多例健康女性人群中进行长期随访（30年），研究结果发现，LDL-C、hsCRP以及Lp(a)对于30年随访期间的心血管事件具有指示作用，提示对于年轻女性，也应尽早筛查这些指标，及时发现、及时干预，减少心血管事件风险。

（4）在无传统心血管危险因素（吸烟、高胆固醇血症、糖尿病和高血压）人群中，Lp(a)是冠心病唯一可改变的独立预测因子。一项来自UK Biobank数据库的研究共纳入46,139例没有标准可改变心血管危险因素的受试者，中位随访12年。结果显示，Lp(a)是冠状动脉疾病（CAD）的独立预测因子，且是唯一可改变的独立预测因子。

（5）真实世界研究显示，Lp(a)检测率极低。

澳大利亚横断面研究基于Advara HeartCare心脏病学网络电子医疗记录（EMR），共纳入55,427名ASCVD患者；至2022年，ASCVD的Lp(a)检测率仅2.6%。

德国的一项研究显示，ASCVD人群Lp(a)检测率低，总体人群门诊心脏专家的Lp(a)检测率为20.3%，全科医生仅为3.0%。

（6）最新研究显示，其他脂蛋白指标不能反映Lp(a)水平及致病风险，建议临床对所有个体进行Lp(a)检测。

INTERASPIRE在全球13个国家纳入3928例新诊断冠心病患者并调查了Lp(a)升高的情况。结果显示，Lp(a)十分位数范围内其他脂蛋白变化无显著差异，提示其数值和相关风险不能由其他脂质参数代替或换算而来。

丹麦大规模前瞻性队列研究纳入70,189名参与者，中位随访时间为10.8年。结果显示，LDL-C和ApoB无法完全反映Lp(a)导致的心血管疾病患病风险，包括ASCVD和主动脉瓣狭窄的风险。

四、2024主要血脂相关指南和共识更新

2024中欧慢性冠脉综合征（CCS）管理指南更新，LDL-C管理的同与不同。

（1）《2024 ESC CCS管理指南》推荐，所有CCS患者均以LDL-C<1.4 mmol/L且较基线降幅>50%为治疗目标。已接受最大耐受剂量他汀治疗但2年内仍出现复发性动脉粥样硬化血栓事件的CCS患者，可考虑LDL-C目标<1.0 mmol/L。这一推荐并没有进一步降低CCS患者LDL-C的目标值，而是与《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》保持一致；后者将所有ASCVD患者归类为极高危人群，目标值即为“1450”，2年内有反复发生事件的可考虑降至1.0 mmol/L以下。此次欧洲指南更新时，只是把CCS这个人群的目标值单独明确。

（2）《2024中国CCS患者诊断及管理指南》推荐所有CCS患者需进一步危险分层，若为极高危人群，则LDL-C目标值<1.8 mmol/L且较基线降幅>50%；若为超高危人群，LDL-C目标值<1.4 mmol/L且较基线降幅>50%，这一推荐与《中国血脂管理指南2023》相一致，ASCVD患者根据不同情况再次分层，极高危和超高危分别对应于“1850”和“1450”，而不是“一刀切”，更符合中国人群特点和卫生经济学。

《中国血脂管理指南（基层版2024年）》发布，旨在全面提升基层医师的血脂管理水平。

该指南在血脂管理的整体策略上与《中国血脂管理指南2023》保持一致，缩减了篇幅，增加了诊疗流程图便于查阅和指导实践，提供各级医疗机构的上下联动和转诊的适用情况，以实用为导向，提升基层医师ASCVD的防治观念和血脂管理水平。

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识2024》发布，特殊人群重点关注。

这部针对糖尿病患者的血脂管理共识首次推荐将LDL-C和non-HDL-C作为糖尿病患者血脂干预的主要靶点，以覆盖更多心血管剩留风险。共识还包括了特殊糖尿病患者人群（包括儿童和青少年、75岁及以上老年人、慢性肾脏病患者、代谢相关脂肪性肝病患者以及孕妇）的血脂管理策略，为临床处理困难的糖尿病相关血脂问题给出专家推荐。

《纯合子家族性高胆固醇血症早期筛查与管理中国专家共识2024年》发布，让罕见病不罕见。

中华医学会检验医学分会等多个学会组织了多学科专家，依据国内外最新临床研究证据及相关指南共识，结合我国纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）患者的临床特点，对一些关键问题提出了共识性观点，并形成13条建议，以期促进HoFH的早期筛查、早期诊断和临床管理的规范化，从而改善患者预后。

2024年血脂领域精彩纷呈，成为心血管疾病防治领域的关注热点之一。本期陈桢玥教授为我们梳理了全球血脂管理现状、防治ASCVD新理念、剩留风险把控及年度指南共识更新，力求为患者的心血管健康筑牢根基。

下期精彩预告来袭！聚焦2024血脂新药、新靶点、新疗法，深入探讨患者管理中随访和血脂检测的关键作用，更有热点争议等您来探。更多精粹，下期继续......

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