为什么儿童高血压未被诊断和治疗？
健康
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2025-01-22 18:14
北京
尽管已公布的指南和儿童高血压患病率约为3%，但仅有不足25%的受影响儿童得到确诊，其中60%的儿童即使发现也未接受任何干预。了解父母或照顾者和卫生保健团队的知识和观念对于确定可能导致这些不可接受的低检出率的因素至关重要。近日，发表于JAMA Netw Open杂志的一项研究对此进行了探讨。
研究估计，3%~5%的儿童患有高血压疾病，这种疾病与成年后的心血管和肾脏疾病有关。美国特拉华州内穆尔儿童医院儿科心脏病专家Abbas H. Zaidi医学博士和他的同事们对2022~2023年在宾夕法尼亚州Nemours儿童健康中心就诊的6~17岁患者的13名家长和25名儿科诊疗提供者（医生、主管护士、医疗助理、护士或高级执业护士）进行了详细的电话随访。尽管有两次II期HTN的记录（定义为血压[BP]按年龄、体重和身高的第95个百分点＋收缩压[SBP]或舒张压[DBP]的12 mm Hg，或> 140/90 mm Hg），但这些患者在随后一年均未接受任何HTN随访。结果，共计纳入38名相关者（平均年龄43岁[25~64]岁；33例女性（86%），包括13名家长和25名卫生保健临床医生。根据种族（黑人5名[46%]，白人5名[38%]，其他种族3名[23%]），种族特点（西班牙裔5名[38%]，非西班牙裔8名[62%]）和儿童机会指数（非常低或低于5名[38%]，中等3名[23%]，高或很高5名[38%]），父母样本是多样化。家长和临床医生已意识到儿童高血压的重要性。两组人均对血压读数持怀疑态度，将其归因于环境因素或白大褂综合征。家长和临床医生对药物使用和首选生活方式的改变有共同的担忧。家长们主张进行进一步的检测，而临床医生对额外的诊断表现出不同的观点，强调有针对性的检测策略和谨慎的用药方法。Abbas H. Zaidi及其同事们惊讶地发现，父母们非常了解治疗HTN的重要性——它是一个无声的杀手，可损害包括心血管系统在内的最终器官——通过他们个人和家庭经历来治疗成人HTN。然而，父母和临床医生均对他们的孩子持怀疑态度。儿童高血压通常归因于测量误差或白大褂高血压，这种共同怀疑为紧迫地解决这一问题造成重大阻碍。该研究还发现，父母主要担心药物的潜在不良反应，并对他们的孩子太小而不能开始服药表示担忧。Abbas H. Zaidi说：“他们还担心这么早开始治疗的长期后果。这些对诊断是否准确的担忧和怀疑造成了明显犹豫”。Joseph Flynn医学博士是美国儿科学会（AAP）最新儿科HTN筛查和管理指南的主要作者，他非常熟悉诊断不足和缺乏随访的问题。Joseph Flynn是华盛顿大学（University of Washington）的儿科学教授，也是西雅图儿童医院（Seattle Children’s Hospital）肾脏病科的成员，他说：“当他们来找我的时候，他们的高血压读数记录已有多年，这种情况很常见。对我来说，最根本的问题是在初级保健环境中更准确地测量血压。如果你有一个可信任的血压测量，那么需采取行动，而非忽视它”。Joseph Flynn强调了使用正确技术测量血压的重要性：使用合适尺寸的袖带（气囊袋长度应为手臂周长的80%~100%，宽度至少为40%），让孩子坐位，背部挺直，双脚不交叉放在地板上。首次就诊时血压升高，应在仰卧位测量双臂和一条腿的血压，以排除主动脉缩窄的可能。理想情况下，在测量前，孩子应坐在一个安静的房间里3~5 min。当检测到血压升高时，孩子们可能不那么紧张。如果血压仍升高，要让他们回来做后续测量。尽管AAP指南建议血压升高或I期HTN的儿童再进行两次额外测量（II期HTN的一次额外测量）以确认诊断，但反复前往诊室构成障碍。父母需要请假，孩子们需要缺课。Karalyn Kinsella的解决方案是安排由学校护士进行后续测量，这也提供了在一个对孩子更舒适的环境中进行测量的优势。他希望看到在诊所以外的地方进行重复测量，例如在学校或家里。考虑到父母可能会担心读数不准确，让孩子们回到同一家诊所重复测量，但这样会强化他们的信念，即诊所的测量存在错误。血压测量工具包括动态血压监测仪（全自动设备，可获得24 h血压读数）或家庭血压监测仪（自动化设备，可由患者或家长定期使用）。尽管AAP指南不支持使用家庭血压监测仪进行HTN的初始诊断，但2022年发布的欧洲指南承认使用儿童批准和验证的设备进行家庭血压评估的潜在作用。Karalyn Kinsella建议简化儿科HTN指南可能会有所帮助。他说：“我认为，就儿童高血压指南的下一次更新而言，还有很多工作要做”。为家庭和临床医生简化诊断过程的一种方法是减少确诊所需的重复测量次数。美国成人指南只要求两次血压测量，最近的欧洲指南也将儿科患者的标准降低至两次。另一策略是简化儿科血压表，以便一线工作人员可轻松确定他们的读数是否异常。Karalyn Kinsella指出，目前指南提供了一个简化的表格，该工具的灵敏度为100%，旨在标记儿童以进行进一步评估。他建议说：“现在可通过将所有这些数字分解成更少的数字以进一步完善”。原发性HTN通常发生在6岁以上超重或肥胖且有HTN家族史的儿童中。如果病史和体格检查未提示继发原因，例如肾脏、心脏或内分泌疾病，这些患者一般无需广泛评估HTN的继发原因。但患有HTN的儿童可能会让初级保健临床医生感到害怕，特别是对于可能患有继发性HTN的年龄较小的儿童，这有广泛差异。Karalyn Kinsella说：“我认为初级保健提供者可进行初步实验室筛选研究，这是每个初级保健提供者均熟悉的基本测试”。对于任何血压升高的儿童，基本的实验室检查包括尿液分析、化学检查（包括电解质、血尿素氮和肌酐）和血脂。为每一个血压高于90百分位的孩子的家庭提供饮食和运动方面的咨询至关重要，但Karalyn Kinsella也明确表示，不应推迟对I期或II期HTN儿童的药物治疗。儿童高血压与儿童亚临床心血管疾病和成人HTN有关，慢性肾病儿童的HTN使他们患肾衰竭的风险更高，儿童HTN是一个具有长期心血管影响的真正问题。参考文献：
1.Why Pediatric Hypertension Is Underdiagnosed and Untreated?- Medscape - January 15, 2025
2.Abbas H. Zaidi, Erica Sood, Sarah De Ferranti, etal.Perceptions About Pediatric Hypertension.JAMA Netw Open. 2024;7(12):e2451103. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.5110
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