2024妇产科年鉴丨张潍教授:晚期卵巢癌的手术治疗新进展

健康   2025-01-21 18:23   北京  



近年来,随着对妇科生殖系统恶性肿瘤研究的不断深入、基因检测技术的进步以及新型药物的发展,卵巢癌诊疗模式不断更新,形成了包括手术、化疗和维持治疗在内的全程管理体系。凭借更精准的生物标记物检测手段,卵巢癌患者治疗进入个体化管理体系,生存状态得到明显改善。然而,手术治疗在卵巢癌治疗中的基石地位始终未变。由于卵巢癌患者确诊时多已晚期、肿瘤累及多系统及器官,这就对从事该专业方向医生的手术理念和技术水平提出了更高要求。


晚期卵巢癌手术的复杂性主要体现在非妇科手术部位,如肠道、膀胱、输尿管等,特别是对肝脏、脾脏周边,小网膜、膈肌以及心膈角淋巴结、腹主动脉旁淋巴结等上腹部转移病灶的减灭程度,这也往往成为评估患者能否达到满意肿瘤细胞减灭术的决定性因素。因此,以下关键问题近年来备受关注:手术进程应当由谁来主导?手术时机与策略如何确定?手术范围是否越大越好?复发后患者是否能够从再次肿瘤细胞减灭术中获益?能否通过最小代价手术进行卵巢癌的预防?


值此岁末之际,妇产科在线有幸邀请到空军军医大学西京医院张潍教授围绕上述问题进行深入解析,分享个人心得体会。


一、妇科肿瘤医师在卵巢癌肿瘤MDT诊治模式中主导作用的挑战与应对策略


与传统专科会诊制度不同,肿瘤MDT(多学科诊疗团队)通过整合不同专业医生团队的意见,为患者提供全面和个体化的治疗方案。团队一般包括妇瘤专科、肝胆外科、胃肠外科、泌尿外科、肿瘤内科、放射科、病理科、麻醉科及护理团队等多个专业的医护人员,通过定期召开会议对患者病情进行充分讨论,以确定最佳治疗方案,进而提升患者的生存状态。在这个过程中,妇科肿瘤专业医师有别于普通妇科医师,应该接受相关培训并掌握普通外科学、肿瘤内科学、影像学、病理学等专业知识技能,对患者的治疗方案总负责。


然而,由于国内外医生培训体制的差异,目前我国尚缺乏一个成熟且系统的妇科肿瘤医师培养体系,这在一定程度上制约了卵巢癌等妇科肿瘤疾病的诊疗水平提升。为推动我国妇科肿瘤医师队伍的健康发展,中国抗癌协会整合妇科肿瘤委员会于2024年启动了“中国妇科肿瘤专科医师能力建设及认证项目”。该项目旨在通过系统的培训和认证,建立起符合我国国情的妇科肿瘤医师培训体系,为培养高水平、专业化的妇科肿瘤医师提供有力支持,并将有助于推动我国妇科肿瘤诊疗的规范化和标准化进程。另外,通过统一的培训和认证标准,可以确保妇科肿瘤医师在诊疗过程中遵循科学的原则和方法,提高诊疗效果,降低医疗风险。


二、个体化手术治疗策略的制定


卵巢癌超根治手术,尤其是涵盖上腹部的手术,虽能有效减灭肿瘤病灶,但亦伴随手术创伤大、并发症增加、康复周期长的弊端。因此,在制定手术治疗策略时,医生需全面考量患者年龄、一般状态、病理类型、分期、基因型别及合并症等诸多因素,制定个体化治疗策略。对于无法耐受手术或无法达到满意肿瘤细胞减灭水平,且预计对含铂化疗方案敏感的患者,可以选择新辅助化疗后进行中间型肿瘤细胞减灭术(IDS)的治疗策略。依据《2024 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南(第1版)》,化疗3~4疗程后稳定者可选择立即IDS,也可以继续化疗至6疗程再行IDS,术后继续化疗。


在2024年ASCO年会上,多项研究报道了PARP酶抑制剂在晚期或复发卵巢癌新辅助治疗中的应用,相较于传统化疗展现出了潜在治疗优势。这些研究针对不同基因状态的卵巢癌患者,结果均支持PARP酶抑制剂在新辅助治疗中的疗效与安全性(尼拉帕尼单药治疗在HRD阳性的晚期卵巢癌患者中的疗效和安全性NANT研究、奥拉帕利联合帕博利珠单抗用于HRD阳性晚期卵巢癌新辅助治疗的探索性研究、奥拉帕利新辅助治疗PSR高级别浆液性卵巢癌患者的NEO研究)。


三、腹主动脉旁淋巴结清扫(RPPL)的建议


2019年2月发表的来自德国Lion临床研究结果表明,对于临床淋巴结阴性的晚期上皮性卵巢癌患者,在初次肿瘤细胞减灭术(PDS)中进行腹膜后盆腔和主动脉旁淋巴结清扫并无额外获益。由此也引发了在新辅助化疗后进行中间型肿瘤减灭术(IDS)中是否需要进行RPPL的争议。


在2024年ASCO会议上,法国Jean-Marc Classe团队公布了CARACO III期随机试验结果,该研究纳入新诊断的上皮性III期-IVA期(胸腔积液)卵巢癌患者,这些患者化疗前或手术前盆腹腔CT/MRI均无淋巴结肿大(≦2 cm),且术中触诊淋巴结均无可疑病变,同时PDS或IDS,均应达到满意肿瘤细胞减灭水平(残余病灶<1 cm)。根据手术策略(PDS/NACT后IDS)进行分层,随机分配至RPPL组或非RPPL组;主要终点为PFS;基于5年PFS率达41%的假设,目标样本量为450例可评估患者。在2008年12月至2020年3月期间,共纳入379名患者,分别被随机分配至RPPL组(n=181)或非RPPL组(n=187),11名患者被排除在外。但由于Lion试验结果发表后入组停止,因此纳入样本数量低于预期;其中75%的患者接受新辅助化疗(244名患者在IDS术前接受3或4个周期治疗,41名患者在IDS前接受6个周期治疗),83名患者直接进行PDS。


结果显示:非RPPL和RPPL组中,无残留病灶手术率分别为86%和88%。RPPL组淋巴结转移率为49%,中位受累淋巴结数为3个。在平均随访9年之后,非RPPL组和RPPL组的中位无进展生存时间(PFS)分别为14.8个月和18.5个月,中位生存时间(OS)分别为48.9个月和58.0个月,均无显著差异,但RPPL组中术后严重并发症发生率更高。


由此认为,在接受新辅助化疗中间型肿瘤细胞减灭术患者中,对临床影像检查及触摸阴性的淋巴结,不应实施系统性淋巴结切除术。


但我们应当注意该研究的入组条件,提示在临床实践中必须完善治疗前的影像学评估、术中需对腹膜后淋巴结进行细致探查、中间型肿瘤细胞减灭术需要达到满意程度以上,而不能简单的理解为新辅助化疗后中间型肿瘤细胞减灭术均不需要进行腹主动脉旁淋巴结切除。


四、铂敏感初次复发卵巢癌的二次肿瘤细胞减灭术的价值


在2024年ASCO会议上,复旦大学附属中山医院臧荣余教授报告了SOC-1研究成熟OS数据,该结果同步上线于《自然医学》(Nature Medicine)杂志。


SOC-1试验是一项多中心、开放标签、随机、III期试验,旨在比较铂敏感初次复发卵巢癌患者接受二次肿瘤细胞减灭术联合化疗与单独化疗的疗效。试验纳入对铂类化疗敏感、未曾进行过靶向维持治疗的初次复发卵巢癌患者357例,以1:1的比例将患者随机分入手术组(182例)和对照组(175例),中位随访时间为82.5个月,手术组和非手术组的中位OS为58.1个月和52.1个月,虽然手术组的中位OS与对照组相比没有显著差异,但在排除交叉率最高的中心后,发现手术组死亡风险降低了24%,其中局部复发(病灶<20个)的患者手术获益最突出,死亡风险降低了31%。手术组较对照组延长了21个月的OS获益。此外,手术组有13.2%患者超过5年无病生存,而对照组仅为2.9%。这一研究为铂敏感初次复发卵巢癌治疗提供了重要的“中国数据”。

 

五、FIGO立场:建议非妇科外科手术中机会性输卵管切除术(OS)作为卵巢癌预防策略


传统卵巢癌手术预防策略,如双侧输卵管-卵巢切除术(BSO,仅局限于高危女性群体,但因其导致绝经,常引发严重健康问题。近期研究揭示,许多浆液上皮性卵巢癌起源于输卵管而非卵巢。因此,保留卵巢仅切除双侧输卵管,或可降低患卵巢癌风险,同时避免过早绝经的副作用。


近年来,多项研究证明,双侧输卵管切除术在一般风险女性中亦能显著降低卵巢癌的发病率,且具有安全性高、手术时间短、不影响卵巢功能及经济性好等优点。在非妇科手术中实施机会性输卵管切除术,尤其适用于已完成生育的一般风险妇女,是降低卵巢癌风险的有效策略。


基于此,2024年FIGO发出立场声明,支持将OS纳入良性妇科疾病标准手术实践,并建议在充分患者咨询和知情同意下,于不相关的腹部或盆腔手术(如胆囊切除、肠道手术等)中考虑实施。同时,FIGO提倡对非妇科外科医生进行更多相关培训,以扩大其预防效益。

 

六、小结


综上所述,2024年卵巢癌手术治疗在妇科肿瘤专科医师培养、多学科协作模式、手术策略优化、新辅助治疗药物的应用及手术预防上皮性卵巢癌等方面取得显著进展,进一步提高了患者治疗效果及生存质量。然而,卵巢癌治疗仍然面临诸多挑战和难题,需要不断深入研究和新的探索。





专家简介

张潍 教授

医学博士,空军军医大学西京医院妇产科副主任医师、副教授。

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现任:
陕西省医师协会妇科肿瘤医师分会副会长

中国医药教育协会妇科肿瘤医学教育委员会常务委员

中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会委员

中国医师协会妇产科分会妇科单孔及NOTES腹腔镜学组委员

中国医师协会妇产科分会手术加速康复学组委员

中国医师协会微无创医学专业委员会生育力保护学组委员
中国医师协会微无创医学专业委员会单孔腹腔镜治疗学组委员


历任:

陕西省抗癌协会宫颈癌防治委员会青年委员会主任委员

陕西省抗癌协会宫颈癌防治委员会副主任委员

陕西省性学会妇产科学委员会副主任委员

陕西省性学会盆底专业委员会副主任委员

陕西省妇幼保健及优生优育协会妇科微创专业委员会常务委员

西安市医学会妇产科学专业委员会常务委员、秘书

中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会委员

中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会委员

中华预防医学会生殖健康分会妇科肿瘤学组委员

中国医疗器械行业协会妇产科专业委员会委员

中国人体健康科技促进会妇产科智慧医疗专业委员会委员

中国人民解放军妇产科学专业委员会妇科肿瘤学组委员

陕西省抗癌协会青年委员会委员

陕西省保健协会肿瘤多学科协作诊疗专业委员会委员

陕西省保健协会早癌筛查专业委员会委员

在盆底功能缺陷疾病、妇科肿瘤、复杂型盆腔子宫内膜异位症的诊治积累了丰富经验。擅长膀胱脱垂、子宫脱垂网片植入修复手术、晚期卵巢癌R0水平减瘤术、复发宫颈癌盆腔脏器廓清术,以及腹腔镜、达芬奇机器人在妇科疑难险重疾病诊疗过程中的应用。完成世界首例“达芬奇机器人辅助下肾移植术后宫颈癌根治手术”,作为重要手术完成人参与我国首例“人类亲体子宫移植项目”。

2013、2015年获 “我行我秀”全国妇科腹腔镜手术大赛一等奖。


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