作者：李娜 张同乐 马溪遥
单位：天津市中心妇产科医院
一、研究方法
回顾性纳入2014年1月1日至2020年12月31日在纪念斯隆凯特林癌症中心初诊子宫内膜癌患者。
纳入标准：初诊子宫内膜癌（组织类型不限），术前评估病灶局限于子宫，成功完成双侧SLN示踪和SLN病理超分期，通过二代测序（NGS）和免疫组化进行分子分型。
排除标准：确诊时即为晚期、仅行单侧SLN示踪、分期手术不完整、接受系统淋巴结切除术。
分子分型：高拷贝数型/TP53突变型（CN-H/TP53abn）、低拷贝数型/无特异性分子改变型（CN-L/NSMP）、微卫星不稳定型（MSI-H）和POLE突变型。
SLN状态：阴性（无肿瘤细胞证据）、孤立肿瘤细胞（ITCs）（≤0.2 mm或<200个细胞），微转移（>0.2 mm至≤2.0 mm或>200个细胞）和宏转移（>2.0 mm）。
二、研究结果
1、临床病理特征
共纳入756例符合纳排标准的子宫内膜癌患者，有80例（10%）发现SLN微转移（n=12）或宏转移（n=68），51例（7%）ITCs；223例（29%）患者伴淋巴血管间隙浸润（LVSI），其中有31例（14%）伴有SLN ITCs，62例（28%）SLN微转移或宏转移。在182例（24%）患者伴有深肌层浸润（MI≥50%）中，有25例（14%）存在SLN ITCs，52例（29%）SLN微转移或宏转移。在LVSI阴性的病例中，有15例（3%）为SLN ITCs，14例（2.8%）SLN微转移或宏转移。
各分子分型中SLN微转移或宏转移的比例如下，35/179（20%）CN-H/TP53abn，29/215（13%）MSI-H，13/289（4%）CN-L/NSMP，3/73（4%）POLE（P<0.001）。各分子分型中SLN ITCs的比例如下，11/179（6%）CN-H/TP53abn，21/215（10%）MSI-H，18/289（6%）CN-L/NSMP，1/73（1%）POLE（P<0.001）（表1）。
表1. 子宫内膜癌临床病理特征（根据SLN状态）
2、SLN转移风险的单因素分析
SLN阴性作为对照，可疑/存在LVSI、深肌层浸润（MI≥50%）、MELF浸润以及混合/高级别组织学类型均与SLN转移（微/宏转移及ITCs）风险增加相关（P<0.05）。MSI-H和CN-H/TP53abn型、G3子宫内膜样癌、浆液性和癌肉瘤、亚洲人种、病理分期为Ⅳ期和腹腔冲洗液阳性的病例具有较高的SLN微转移或宏转移风险（P<0.05）。而接受腹腔镜手术的病例SLN微转移或宏转移的风险较低（表2）。
表2. 单因素logistic回归分析评估SLN转移风险
3、SLN转移风险的多因素分析
多因素分析结果显示，CN-H/TP53abn型（OR=3.11，95%CI 1.3~7.4）、存在LVSI（OR=7.92，95%CI 3.96~15.8）、深肌层浸润（OR=3.33，95%CI 1.84~6.04）患者发生SLN微转移或宏转移的风险较高。存在LVSI（OR=6.12，95%CI 2.91~12.9）和可疑LVSI（OR=6.92，95%CI 2.08~23）的患者SLN出现ITCs的风险较高（表3）。
表3. 多因素logistic回归分析评估SLN转移风险
4、肿瘤学结局
中位随访42（范围0.9~99.8）个月。SLN微转移或宏转移患者的中位PFS为24.3（95%CI 16.1~NE）个月，SLN阴性患者的中位PFS尚未达到（HR=4.42，95%CI 3.04~6.42，P<0.001）。SLN微转移或宏转移和SLN阴性的患者均未达到中位OS（HR=3.35，95%CI 2.06~5.47，P<0.001）。SLN ITCs和SLN阴性患者的PFS和OS均无统计学差异（图1）。
图1. 全部子宫内膜癌患者根据SLN分类的PFS（A）和OS（B）。
按照分子分型比较SLN微转移或宏转移患者（n=80）的肿瘤学结局，其中3例POLE突变型子宫内膜样腺癌患者均未复发；CN-L/NSMP型患者的中位PFS为8.5（95%CI 1.7~NE）个月，MSI-H型患者未达到（HR=0.31，95%CI 0.11~0.86，P=0.006）。CN-H/TP53abn和CN-L/NSMP型患者的PFS无统计学差异，SLN微转移或宏转移患者各分子分型的OS均无统计学差异（图2）。
图2. SLN微转移或宏转移子宫内膜癌患者不同分子分型的PFS（A）和OS（B）。
按照分子分型比较68例SLN宏转移患者的肿瘤学结局。CN-L/NSMP、MSI-H、CN-H/TP53abn型患者的3年无进展生存率分别为38%（95%CI 10%~67%）、66%（95%CI 44%~82%）、23%（95%CI 10%~40%）（P=0.006），3年总生存率分别为55%（95%CI 20%~80%）、83%（95%CI 61%~93%）、55%（95%CI 34%~71%）（P=0.048）（图3）。
三、研究结论
通过分子分型结合子宫危险因素（LVSI和肌层浸润深度），可对早期子宫内膜癌患者的隐性SLN转移风险进行分层。
没有分子分型亚组检测到极低的SLN转移，仍然需要进行普遍的SLN检测。
对于SLN宏转移的子宫内膜癌患者，分子分型为CN-L/NSMP或CN-H/TP53abn的患者预后结局比MSI-H型患者更差。
点评
本研究中SLN微转移/宏转移的患者有4%为POLE突变型，且没有肌层浸润或LVSI的子宫内膜样癌患者仍会发生SLN阳性，因此，建议对所有子宫内膜癌患者进行淋巴结评估。
然而，本研究纳入仅行SLNB的子宫内膜癌患者，纳入患者的病理类型包括非侵袭型组织学类型和侵袭型组织学类型，68%~77%的侵袭型组织学类型的子宫内膜癌患者SLN阴性。目前，SLN是否能够准确反应高危子宫内膜癌患者淋巴结的状态目前尚无定论，因此，笔者认为该部分数据可能会对本研究的结果产生影响。分子分型对子宫内膜癌，尤其高危子宫内膜癌患者手术方案的指导仍需要进一步探索和研究。
专家简介
李娜 副主任医师
天津市中心妇产科医院/南开大学附属妇产医院妇瘤科副主任医师，荷兰格罗宁根大学医学博士
中国医药教育协会妇科肿瘤专业委员会委员、中国老年医学学会妇科分会青年委员、天津市医学会妇科肿瘤分会青年委员、天津市医师学会青春医学分会委员、天津市整合医学学会机器人外科专业委员会委员、GOCM杂志青年编委。
2021年获“思辨卓行”辩论赛全国二等奖、2022年获北区妇科创造营津鲁赛区宫颈癌组二等奖
科研主攻：宫颈癌筛查、早期诊断及发病机制研究，以及女性生育力保护。主持天津市自然科学基金面上项目1项、天津市卫生健康科技面上项目1项、人类发育与生殖调控重点实验室开放基金课题2项，以第一作者发表SCI论文多篇。
张同乐
南开大学医学院妇产科学博士在读。
马溪遥
天津医科大学全日制在读研究生，专业方向是妇科肿瘤。
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