前言
为进一步扩展学术传播范围，实现临床经验共享，完善规范化诊疗，妇产科在线特别开设了“有例可循”栏目，汇集全国各地妇产科领域经典病例，云分享诊疗经验，在线解答疑难问题，“病例解析+名咖点评”带你从不同视角提升临床思维，给你“醍醐灌顶”式学习体验！本期将为大家分享一例临产后胎头高浮未衔接的病例。
病例提供者：班小娟
病例摘要
其他病史：既往体健，无肝炎或结核病史，无手术或外伤史，否认药物或食物过敏史。
体格检查：心肺未触及异常，肝脾未触及，腹膨隆，孕足月大小，宫高34 cm，腹围95 cm；宫缩不规律，头位，未入盆，胎心142次/分，估计胎儿体重3600 g。经阴道检查：骨盆外测量未见异常，宫颈软，居中，宫口未开，胎头棘上3 cm，宫颈Bishop评分6分。
初步诊断：宫内孕39+6周 第一胎头位 有产兆
诊疗经过
一、流行病学
妊娠期卵巢肿瘤的发生率在0.05%~2.4%不等，其中大部分为生理性卵巢囊肿和良性肿瘤，恶性肿瘤约占妊娠期卵巢肿瘤的1%~6%。妊娠期卵巢肿瘤主要发生在妊娠早期（21.4%~75.7%），随着孕周增加，发生率逐渐下降，妊娠中期为10.9%~44.4%，妊娠晚期为4.0%~22.2%，产后为0~7.1%。约70%在妊娠早期发现的卵巢肿瘤，随着孕周增加可自行消失；持续存在的卵巢肿瘤中，约有3.6%~6.8%最终病理诊断为恶性。
二、临床表现
妊娠期卵巢肿瘤患者多无特异性临床表现，偶有妊娠早期合并巨大卵巢肿瘤者可见腹部膨隆。鉴于妊娠期的特殊性，常规妇科双合诊检查常被医生忽略，加之增大的子宫影响检查结果，故妊娠期卵巢肿瘤多在常规超声检查或剖宫产手术时意外发现。妊娠期卵巢肿瘤患者也可表现为其他非特异性症状，包括腹部或背部疼痛、便秘、腹胀和泌尿系统等症状，这些非特异性症状在正常妊娠中普遍存在，因而常被忽略，致使少数患者发生肿瘤扭转或破裂引发剧烈疼痛时方被重视。
2、磁共振成像（MRI）
MRI检查可清楚显示盆腔软组织结构及淋巴结，在鉴别卵巢肿瘤良恶性方面有明显的优势，准确率可达93%。一项随访4年的大型研究发现，在妊娠早期行MRI检查不增加死胎、新生儿死亡、先天性异常、肿瘤、视力或听力损伤的风险，1.5T MRI可以满足绝大多数的诊断需要。一项回顾性研究显示，妊娠期使用3T MRI检查，暴露组与非暴露组的新生儿平均出生体重、听力损伤（随访到出生后12个月）的发生率无统计学差异。《ACR磁共振安全操作指南文件2013》认为，在妊娠任何时候，包括妊娠早期行MRI检查安全。在子宫增大、超声评估有困难时，MRI更有助于判断卵巢肿瘤的性质，同时可用于术前评估肿瘤侵袭范围及分期，评估腹膜、盆腔淋巴结及肿瘤与周围组织的关系等，用以指导和决策治疗方案。
3、计算机断层扫描（CT）
CT常用于卵巢恶性肿瘤的诊断及评估肿瘤侵袭范围，但因CT具有一定剂量的电离辐射，妊娠期应尽量避免使用。单次盆腔CT检查，胎儿接受电离辐射剂量为0.01~005 Gy，甚至更低，但即使低于0.05 Gy的安全阈值，仍不排除增加妊娠早期流产、先天性畸形、胎儿生长受限、围产儿死亡及儿童癌症的风险。此外，联合碘化造影剂的增强CT有可能增加短暂抑制胎儿甲状腺的风险。
4、肿瘤标志物
妊娠期存在胎儿抗原如甲胎蛋白（AFP）、hCG和糖类抗原（CA125），与胎儿的发育、分化和器官成熟功能相关，在妊娠期可出现生理性增高并随孕周波动。另外，当胎盘或胎儿异常（如子痫前期、唐氏综合征、开放性神经管缺陷），这些肿瘤标志物也可能升高。故非妊娠期常用的卵巢肿瘤标志物在妊娠期的诊断价值受限，但仍有一定的规律可循，妊娠期连续检测有助于鉴别诊断。
卵巢肿瘤患者无特异性临床表现，肿瘤标志物受妊娠干扰需要连续检测，而超声和非增强MRI在妊娠期可安全使用，且两者对于判断卵巢肿瘤性质具有较高准确率，故妊娠期卵巢肿瘤的诊断与评估主要依赖于影像学检查。
四、治疗方案
1、期待治疗
多数妊娠早期的卵巢肿瘤（＜5 cm）可自行消失，若无症状，多不需要处理。因此，对于妊娠早期的卵巢肿瘤（5~10 cm），只要其恶性风险不高且无急腹症表现，应鼓励期待治疗，密切随诊。妊娠中期（孕14~16周）再次行超声和（或）MRI评估，若可疑恶性，则考虑手术；若无恶性风险，仍可继续随诊（需向患者交待病情）。妊娠晚期若无临床症状，并除外恶性可能，则继续观察，待剖宫产或阴道分娩后6周再评估。
2、手术治疗指征
妊娠期卵巢肿瘤出现以下情况，如高度怀疑恶性肿瘤、伴发急腹症（如囊肿扭转或破裂）、肿瘤直径＞10 cm并持续存在、出现严重合并症（如肾积水）、估计肿瘤引起产道梗阻等，则需要考虑手术干预。
中国优生科学协会肿瘤生殖学分会, 中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤专委会. 妊娠期卵巢肿瘤诊治专家共识（2020）. 中国实用妇科与产科杂志2020, 36(5): 432-440.
班小娟 副主任医师
河北省正定县人民医院妇产一科副主任医师
声明：本文为作者原创投稿并授权发布，文章仅代表作者观点。凡署名原创的文章版权属【妇产科在线】和专家本人所有。欢迎个人转发分享。如需转载请留言获取授权，未经授权谢绝转载。
投稿邮箱：fcktougao@126.com
APP下载、微信医生群
请扫描以下二维码了解具体详情
如有会议直播/学术报道
商务合作/原创投稿等需求
请联系我们
业务合作：段老师 18612983124
原创投稿：fcktougao@126.com
座机号码：010-56291763
