2024妇产科年鉴丨赵喜娃教授：超高位腹主动脉旁淋巴结切除的体会与思考

健康 2025-01-22 17:31 北京

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上皮性卵巢癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一。由于早期卵巢癌缺乏特异性的临床表现，临床上近70%的上皮性卵巢癌确诊时已是晚期，病死率高居女性生殖器官恶性肿瘤的首位。卵巢癌的主要治疗手段包括手术和化疗，肿瘤细胞减灭术是晚期卵巢癌治疗的基石。大量研究表明，R0切除（无肉眼残留）可以显著延长晚期卵巢癌患者的生存期（PFS和OS）。因此，肿瘤细胞减灭手术达到R0是每一位妇科肿瘤术者孜孜以求的目标。

晚期卵巢癌最主要的转移形式包括盆腹腔腹膜转移以及腹膜后淋巴结转移。在肿瘤细胞减灭术中应切除可疑转移和/或肿大的淋巴结，作为肿瘤细胞减灭术的一部分，具有重要的治疗价值。卵巢癌淋巴结转移最常累及的部位是高位腹主动脉旁淋巴结，也就是位于肠系膜下动脉至肾静脉水平的淋巴结。临床实践中，晚期卵巢癌的淋巴结转移往往不限于肾血管水平以下的腹主动脉旁淋巴结，有时会转移到肾血管水平以上的淋巴结，即被一些学者认为属于远处转移的超高位腹主动脉旁淋巴结（High para-aortic lymph nodes superior to renal vein）。此时，需要切除肾血管水平以上的肿大腹主动脉旁淋巴结，才能达到真正意义上的R0。

值此岁末之际，妇产科在线有幸邀请到河北医科大学第四医院赵喜娃教授和大家分享超高位腹主动脉旁淋巴结切除的一些手术技巧及心得体会。

一、卵巢的淋巴引流

首先需要了解生理状态下卵巢的淋巴引流情况。一般情况下，淋巴管多伴随相应血管回流。卵巢皮质内含有丰富的淋巴管，在卵巢内螺旋状盘绕，与相应血管伴行，许多输出淋巴管在卵巢门处聚集成丛，主要由3条途径流出卵巢：（1）自卵巢门至腰淋巴结（上行途径）：自卵巢门发出6~8条淋巴管沿骨盆漏斗韧带与卵巢血管伴行上升，终止于第1、第2腰椎水平的高位腹主动脉旁和肾静脉区域的腰淋巴结，通常认为这是卵巢淋巴回流最主要的途径；（2）自卵巢门至髂内、髂外及髂总淋巴结（下行途径）：一部分淋巴管自卵巢门发出后于宫旁走形，在阔韧带内与子宫血管的卵巢支伴行通往盆腔，止于髂内、髂外及髂总淋巴结，当上行途径受阻时，淋巴液可沿此途径引流至盆腔淋巴结；（3）自卵巢门至腹股沟淋巴结：极少数淋巴管可沿圆韧带引流至腹股沟淋巴结（图1）。

图1.卵巢的主要淋巴引流

二、卵巢癌淋巴结转移途径

卵巢癌淋巴结转移最主要是通过卵巢正常的淋巴循环途径进行，最常累及腹主动脉旁淋巴结，包括腹主动脉和下腔静脉前、外侧、后和腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，尤其是高位腹主动脉旁淋巴结，也就是位于肠系膜下动脉以上至肾静脉的淋巴结。因此，卵巢癌淋巴结转移途径的第一站往往就是高位腹主动脉旁淋巴结，并可能继续向上转移至肾血管水平以上的超高位腹主动脉旁淋巴结。据文献报道晚期卵巢癌超高位腹主动脉旁淋巴结转移基本不会孤立存在，一般都会合并肾血管水平以下的腹主动脉旁淋巴结和/或盆腔淋巴结转移，因这个部位的淋巴结并不在妇瘤手术的常规切除范围，因此被许多学者认为肾血管水平以上的超高位腹主动脉淋巴结转移属于卵巢癌的远处转移。当向上的淋巴回流途径受阻，卵巢癌细胞也会沿下行途径转移至盆腔淋巴结，少数还可能沿圆韧带直接转移至腹股沟淋巴结。

卵巢癌也存在一些少见的淋巴结转移途径。横膈下通路转移主要是由于盆腔内液体或腹水循环流动至腹腔，肿瘤细胞与横膈接触并发生种植转移，继而转移至与横膈引流相关的淋巴结。这些淋巴结多位于横膈角外侧和前方，沿横膈内静脉走形，右侧引流至下腔静脉，左侧引流至左肾静脉。纵膈淋巴结转移是肿瘤细胞通过腹膜后淋巴结到达纵膈或通过腹腔内液体至横膈膜，由腹膜下淋巴网到达胸膜表面从而转移至纵膈。因此，卵巢癌肿瘤细胞减灭术中如发现横膈腹膜转移需注意探查同侧心膈角淋巴结。另外，还有肠系膜淋巴结转移、体表淋巴结转移、孤立性阑尾转移等转移途径。

三、超高位腹主动脉旁淋巴结切除体会与思考

晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术前应进行充分的影像学检查，评估全身的淋巴结状态，PET-CT是首选的检查方法，对于评估淋巴结转移具有独特的优势。术中探查时应仔细触诊腹膜后淋巴结，必要时将后腹膜打开触诊，判断是否存在腹膜后淋巴结转移。如为新辅助化疗后进行的中间型肿瘤细胞减灭术，则应参考新辅助化疗前的影像学资料判断淋巴结转移情况。

超高位腹主动脉旁淋巴结的切除比较困难。这些区域是妇瘤手术医生不常涉及的部位，对解剖不熟悉，术中往往缺乏对这些区域的探查，是手术的盲区。术中应沿腹膜后大血管从下至上逐步探查血管周围淋巴结状态，特别是术中发现高位腹主动脉旁淋巴结转移时，应重点探查超高位腹主动脉旁淋巴结，并结合术前影像学资料，切除超高位腹主动脉旁所有可疑和/或肿大的淋巴结。

（一）肾血管上方腹主动脉旁淋巴结

超高位腹主动脉旁淋巴结主要指肾血管上方腹主动脉旁淋巴结（图2）。肾血管上方腹主动脉旁淋巴结按照局部解剖及切除路径以腹主动脉为界通常分为两组，如图3所示的G组/H组：G组主要位于下腔静脉和腹主动脉之间，也包括下腔静脉表面及后方，肝叶下表面以下区域；H组位于腹主动脉左侧和左侧肾上腺和肾筋膜内侧的区域。

图2 肾血管上腹主动脉旁淋巴结

图3 肾血管上腹主动脉旁淋巴结分组

右侧肾血管上方腹主动脉淋巴结切除：术中先将升结肠从右侧结肠旁沟向左牵拉，沿着Toldt线（融合筋膜）从回盲部向头侧在升结肠背侧打开右侧后腹膜。从Toldt间隙内部向右肾静脉根部打开融合筋膜，可以分开右肾并充分游离升结肠，部分暴露下腔静脉。然后通过解剖识别右侧卵巢静脉从而逐步暴露肾静脉下方的下腔静脉。接下来需要用到胰腺外科常用的一种技术（Kocher手法）来暴露十二指肠及胰头后方的肾静脉上方的腹主动脉旁淋巴结。在十二指肠降段的外侧缘打开后腹膜，找到无血管间隙，打开十二指肠降部和胰头与下腔静脉和腹主动脉之间的间隙，将十二指肠及整个胰头从下腔静脉和腹主动脉的上方翻向左侧，在肝右叶下方完全暴露下腔静脉。然后，沿腹主动脉及髂动脉向Treitz韧带逆向切开后腹膜，完全游离小肠和右半结肠，将这些脏器使用湿棉垫包裹后向腹腔左侧翻转，可以清晰的暴露从肝下缘至髂总动脉的整个腹主动脉右侧区域。经网膜孔用小S拉钩将第一肝门向左侧牵拉，更充分的暴露此淋巴结的切除区域。仔细将重要的血管（左、右肾静脉和右肾动脉）分离出来，将其用血管带提拉保护（图4）。在分离的过程中仔细操作，需要结合术前影像学，避免损伤变异的大血管。然后，沿血管将此区域内的转移肿大的淋巴结全部切除，切除过程中需要将淋巴管断端结扎以减少术后淋巴液的渗出。在切除此区域淋巴结时，还需要避免损伤下腔静脉后方的右侧腰交感神经节和腰动、静脉。

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图4 切除右侧肾血管上方腹主动脉旁淋巴结

左侧肾血管上方腹主动脉旁淋巴结切除：术中先将降结肠从左侧结肠旁沟向右牵拉，沿着Toldt线（融合筋膜）从乙状结肠向头侧在降结肠背侧打开右侧后腹膜。从Toldt间隙内部向左肾静脉根部打开融合筋膜，可以分开左肾并充分游离降结肠，部分暴露腹主动脉左侧。然后通过解剖识别左侧卵巢静脉，将其从左肾静脉汇入处离断，并分离左侧输尿管与内侧淋巴脂肪组织之间的间隙。此时，肾血管上方的左侧腹主动脉旁淋巴结主要被胰体覆盖遮挡，许多术者选择用拉钩将胰体上提来进行此处淋巴结的切除。但由于淋巴结转移肿大、上提胰腺空间有限、局部血管变异较多等原因，此方法操作较为困难。目前更为常用的方法是将脾与胰体尾一起动员，将其向右翻转（图5），这样就可以清晰的暴露从膈角至髂总动脉的整个腹主动脉左侧区域。这种方法更适合脾切除后，如将脾与胰体尾一起向右翻转，术中需小心操作，避免脾撕伤。仔细将左侧肾动脉和静脉分离出来，将其用血管带提拉保护，沿腹主动脉将此区域内的转移肿大淋巴结全部切除。由于左侧肾上腺常常嵌入脂肪组织中，难以与淋巴结区分，此处需注意避免损伤左侧肾上腺。腹主动脉上段淋巴结区域包含重要的淋巴管道，包括腰淋巴干和乳糜池等，需小心处理防止术后乳糜瘘发生，术中可使用丝线结扎或血管夹夹闭，必要时双重结扎。另外，在切除此区域淋巴结时，同样需要避免损伤左侧腰交感神经节和腰动、静脉。

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图5 切除左侧肾血管上方腹主动脉旁淋巴结

（二）肝门淋巴结（Liver portal lymph nodes）

第一肝门部位的淋巴结在晚期卵巢癌也时有肿大转移的发生，其往往沿着胰腺上缘及肝十二指肠韧带。重视术前影像学对于肝门淋巴结转移的评估，术中应该仔细触诊，重视肝门区的检查，特别是对腹主动脉旁淋巴结、肠系膜和小网膜有转移的卵巢癌患者。熟悉肝门区解剖，经网膜孔仔细探查，必要时打开小网膜进一步进行触诊探查。对于晚期卵巢癌，此区域的肿瘤转移主要为腹膜转移和腹膜后的淋巴结转移，而腹膜转移更为常见。切除肝门部位转移淋巴结需要游离肝十二指肠韧带，充分显露腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、门静脉和胆总管，并将其保护，避免发生损伤（图6）。将这些重要结构游离出来，沿其小心将转移肿大的肝门区淋巴结逐一切除。另外，切除此区域淋巴结时淋巴管断端也要注意使用丝线结扎或血管夹夹闭，以防止淋巴漏的发生。

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图6 肝门区解剖

肾血管上方腹主动脉旁淋巴结的良好暴露需要进行广泛的结肠、十二指肠及小肠的动员，术后发生肠梗阻等并发症的风险稍高。因此，术毕需要将肠道恢复正常位置，术后需要加强营养、肠道功能恢复等围手术期的管理。另外，肾血管上方腹主动脉旁淋巴结的转移往往合并肾血管下方腹主动脉旁及盆腔淋巴结的转移，腹膜后广泛的淋巴结切除更易引起淋巴回流受阻、乳糜漏的发生，特别是肾血管上方腹主动脉旁淋巴结往往是肠干回流的路径。因此，在切除此区域淋巴结时，务必要结扎淋巴管断端，以降低术后腹腔内乳糜漏的发生率。

总结

对于晚期上皮性卵巢癌，R0切除是最重要的独立预后因素，是实现生存获益最大化的关键。因此，满意的肿瘤细胞减灭术已成为妇瘤医生不断探索前进的目标。随着手术理念的逐步转变，手术技巧的不断提升，无肉眼肿瘤残留已经是满意晚期卵巢癌手术的标准。目前，超高位腹主动脉旁转移淋巴结的是否切除已经成为影响腹腔R0的重要因素，但因为妇科手术医生对于这个部位解剖不熟悉、术前评估不足、手术难度较大，肾血管上方腹主动脉旁转移淋巴结切除成为了手术探查和切除的盲区，而它也可能会影响到整个手术的结局以及患者的预后。此区域手术难度虽然较大，但只要妇瘤手术医生具有锲而不舍的“工匠”精神，熟悉这个部位的解剖、理解肿瘤转移机理、术前进行充分的评估、术中仔细探查、具备娴熟的手术技术，切除影响腹腔R0的超高位腹主动脉旁转移淋巴结也并非难事。

专家简介

赵喜娃教授

河北医科大学第四医院妇科副主任，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，美国佛罗里达州医院访问学者。

（↓↓↓向下滑动查看完整介绍）

专业方向：熟悉常见及疑难妇科疾病的诊治，擅长内镜技术在妇科疾病诊治方面的临床应用及妇科恶性肿瘤的规范化诊治。能够熟练完成各种妇科四级手术，如宫颈癌根治术、子宫内膜癌全面分期术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术、腹腔镜下深部子宫内膜异位症病灶切除术等。近年来，在省内率先开展了单孔腹腔镜妇科手术，在保证手术治疗效果的同时让患者腹壁更加“美丽无痕”。

主持省部级科研课题4项及市厅级科研课题4项，参与国家及省部级科研项目5项，获河北省科学技术进步二等奖2项，河北省科学技术进步三等奖2项，河北省医学科技一等奖7项，发表国内外核心期刊20余篇。

目前担任：

河北省医学会妇科肿瘤学分会青年学组组长

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第三届青年委员会委员

中国抗癌协会肿瘤标志专委会妇科肿瘤专家学组常务委员

中国优生科学协会肿瘤生殖分会第二届委员会常务委员

中国抗癌协会中西整合宫颈癌专业委员会委员

中国优生科学协会肿瘤生殖分会青年委员会常委

中国妇幼健康研究会妇产科精准医疗专业委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会青年委员会委员

中国医药教育协会妇科肿瘤医学教育委员会委员

中国医药教育协会妇科肿瘤专业委员会委员

中国医药教育协会妇科专业委员会第二届常务委员

中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤专业委员会委员

中国医师协会微无创医学专业委员会单孔与阴道镜专业委员会委员

中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会青年委员

中国妇幼保健协会无创聚焦超声技术项目推广委员会委员

河北省预防医学会妇科肿瘤多学科诊疗与预防专业委员会副主任委员

河北省抗癌协会第一届卵巢癌专业委员会副主任委员

河北省抗癌协会第一届肿瘤血管外科专业委员会副主任委员

河北省预防医学会女性健康管理专业委员会副主任委员

河北省生殖健康学会生殖外科专业委员会副主任委员

河北省急救医学会第二届妇产科专业委员会副主任委员

河北省妇幼保健协会女性盆底功能障碍性疾病防治专业委员会副主任委员

河北省妇幼保健协会第一届日间手术专业委员会常务委员

河北省医师协会第三届妇产科医师分会卵巢癌规范化诊治学组委员

河北省医师协会微无创医师分会第一届委员会委员

河北省肿瘤防治联合会第一届肿瘤临床药学专业委员会常委

河北省抗癌协会黑色素瘤专业委员会常务委员

河北省抗癌协会第三届妇科肿瘤专业委员会委员

河北省抗癌协会第一届青年理事会理事

河北省抗癌协会第一届腹膜肿瘤专业委员会委员

河北省肿瘤防治联合会肿瘤监测与临床应用专业委员会委员

河北省肿瘤营养支持委员会委员

河北省预防医学会委员

河北医科大学青年科学技术协会第二届委员会委员

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