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患者，女性，35岁，于2024-12-26 09:00入院。现病史：患者平素月经规律，末次月经2024-09-07，停经30余天时尿HCG检查阳性，核实孕周15+2周，孕期检查未见异常。患者2天前无明显诱因出现发热、干咳，因其妊娠状态在家中物理降温，今自觉发热，体温高至39.3℃，寒战，咳嗽加重，当地诊室建议上级医院就诊，遂转至我院。
既往史：既往剖宫产2次，无肝炎及结核病史，无外伤史，无药物过敏史，近期其家人患上呼吸道感染。
体格检查：体温39℃，心率120次/分，呼吸24次/分，血压113/73 mmHg；神情语利，双肺呼吸音粗，肺底湿性啰音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，子宫如孕3+月大小，双附件区未触及异常。超声检查：宫内可见1个羊膜腔，1个胎儿回声。胎方位头位，双顶径1.7cm，头围6.7 cm，腹围7.0 cm，股骨长1.0 cm，胎儿心率0次/分；胎盘位于子宫后壁，厚度1.3 cm，分级0级，羊水深度2.8 cm。胎儿头部颅骨呈椭圆形强回声，脑中线居中，左右脑室对称；胎儿脐带未见明显血流。超声检查提示宫内妊娠（胎停育），胎儿大小相当于超声孕周12周5天。![]()
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初步诊断：
患者入院后给予对乙酰氨基酚退热、阿奇霉素0.5 g/d静点，口服强力枇杷露镇咳祛痰对症治疗。
2024-12-26 14:00 患者高热、寒战，体温39.3℃，给予对乙酰氨基酚口服；
2024-12-26 18:00 患者高热，体温39℃，肌注地塞米松10 mg；
2024-12-26 20:00 患者体温37℃，给予米非司酮片100 mg口服；
2024-12-27 08:00 患者体温37.2℃，给予米非司酮片100 mg口服；
2024-12-28 06:00 患者体温37.5℃，给予米索前列醇400 mg口服；
2024-12-28 08:00 患者经阴道分娩一死胎，胎盘胎膜完整，阴道出血100 ml。
2024-12-28 10:00 患者体温38℃，继续静点抗生素、中药对症治疗；
2024-12-31 08:00 患者近2日体温正常，行清宫术后出院。
胎死宫内孕妇本身就是感染的高危人群，一旦发生败血症，极易导致脓毒血症，表现为过度炎症反应、凝血功能障碍和免疫损伤，常诱发弥散性血管内凝血（DIC），进一步发展可出现多器官功能障碍综合征（MODS），病死率可达到50%~90%。中期妊娠稽留流产患者引产前需要常规排除感染相关因素，血液检查包括血常规、C反应蛋白、性传播感染（STI）相关检查等，常规检查阴道分泌物，有条件下建议同时行淋病奈瑟菌、衣原体等检查。对存在潜在感染或出现感染征象的胎死宫内孕妇，尤其是出现寒战、高热时，监测血压及生命体征，尽快行脓毒血症筛查，及时进行血培养，需要覆盖需氧菌、厌氧菌，尤其需要重视革兰氏阴性菌感染，如鲍曼不动杆菌。当病情进展，要尽快组织多学科协作诊疗，整合医疗资源，迅速制定系统和规范的治疗方案。支原体肺炎，又称为支气管肺炎，是一种由肺炎支原体引起的主要以呼吸道症状为主的传染性疾病。肺炎支原体感染患者和无症状感染者是主要传染源，潜伏期1~3周，在潜伏期内至症状缓解的数周内均具有传染性，主要通过飞沫传播。感染者在咳嗽、打喷嚏、流鼻涕时分泌物中均可携带病原体。孕妇感染支原体肺炎的危险因素包括多个方面。首先，孕妇的免疫系统相对较弱，容易受到感染。其次，孕妇的呼吸道、免疫系统和心血管系统发生了变化，容易受到呼吸道感染的影响。此外，孕妇在孕期常常接触到不同的人群，增加了感染支原体的机会。孕妇罹患支原体肺炎的症状及体征与一般人群类似，包括咳嗽、咳痰、咽痛、发热、乏力等，部分孕妇可能还会伴有胸闷、气促和呼吸困难等症状。轻者可仅表现为上呼吸道感染症状，如发热、咳嗽、咳痰等；严重者会伴有高热、胸痛、呼吸困难等情况。当合并高热时，会导致胎儿体温升高，胎动加快，持续时间过长时会刺激子宫收缩，增大流产或早产的风险。孕妇长时间处于高热状态，还可能会引起胎儿宫内缺氧。孕妇罹患支原体肺炎可能对胎儿和母体健康造成一定影响。研究表明，孕妇感染支原体与早产、低出生体重和胎儿发育迟缓等不良妊娠结局有一定关联。此外，孕妇自身的健康也可能受到影响，如加重妊娠期肺水肿等。因此，孕妇一旦出现呼吸道感染的症状，应及时就医确诊并接受治疗。孕妇一旦诊断支原体肺炎，应按照医生的建议接受治疗。治疗包括抗生素和对症处理，如退热、止咳等。同时，孕妇需要注意休息，保持充足的水分摄入，适当补充营养，并遵循医生的护理建议，加强身体抵抗力，促进康复。
妊娠12~27周末胎儿宫内死亡，称为中期妊娠稽留流产。中期妊娠稽留流产病因复杂，发病率不确切。如果死亡的胎儿超过4周仍未排出，母体继发DIC、感染及其他并发症的风险增加。本病的治疗原则是在保障医疗安全的前提下及时终止妊娠。中期妊娠引产的方式主要有药物引产和手术引产。应根据患者的孕周、个人意愿、既往手术史、身体状况及胎儿死亡的时间等，与患者充分沟通并知情同意后，选择适合的引产方式。药物引产一般使用米非司酮、前列腺素制剂等药物。中期妊娠稽留流产的药物引产过程从数小时至数日不等，会出现阴道流血、下腹痉挛性疼痛、恶心、呕吐等症状，需住院治疗。子宫颈注水球囊：将单球囊的导管插入子宫颈管内口水平，缓慢注入少量生理盐水，使球囊膨大并留置在子宫颈管内或子宫腔下段。注水球囊对子宫颈管有机械性的压迫作用，可引起子宫颈局部内源性前列腺素的合成和释放，达到促进子宫颈成熟及软化的目的。钳刮术：建议由有相关资质且有经验的术者进行操作，并发症总体发生率约3%，主要为感染、子宫穿孔等。我国计划生育临床技术操作规范建议妊娠10~14周内可实施钳刮术，术前要进行子宫颈预处理，充分扩张子宫颈口。水囊引产术：水囊引产是将水囊经子宫颈口置入子宫壁与胎膜之间，缓慢注入无菌生理盐水300~500 ml，24小时内取出。作用机制除了机械刺激外，还可使局部胎膜剥离，蜕膜发生变性，局灶性坏死，释放内源性前列腺素引起子宫收缩。胎儿死亡数周后，胎盘组织释放促凝物质，使母体生成血小板活性物质、促凝血因子、炎性反应因子等增加，较正常妊娠的孕妇更容易发生DIC。术前排除感染，监测血常规、凝血功能、肝肾功能等；术中密切观察患者症状及阴道流血情况，预防胎盘早剥、感染等，是预防DIC的关键。发生DIC时大量促凝物质在短时间内出现于循环血液中，引起血管内广泛血栓形成，造成急性出血性凝血功能障碍，常导致严重后果，甚至危及生命。约10%~20%的中期妊娠稽留流产与感染有关，孕妇或胎儿感染是导致胎儿宫内死亡的重要原因之一。胎盘和胎儿感染可源于B族链球菌或大肠杆菌的逆行感染，或源于李斯特菌或梅毒等病原体的血行传播；与死胎相关的病毒感染包括巨细胞病毒、细小病毒等。
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