妊娠期创伤最常见的有车祸、摔伤和家庭暴力等，创伤的性质和严重程度直接影响着母亲和胎儿的安全，也是非产科因素致孕产妇和胎儿死亡的主要原因。创伤可引起流产、早产、胎儿生长受限、胎盘早剥、子宫破裂、胎儿外伤甚至母儿死亡等不良结局。妊娠期创伤的处理一直是临床救治工作中较为棘手的问题，特别是严重创伤，患者可在短时间内死亡。
因此，在救治妊娠期创伤患者时应依据标准化诊疗流程进行快速评估，并与多学科协作共同制定个体化治疗方案，快速、精准地对患者实施救治，以改善母儿结局，提高母儿生存质量。
一
妊娠期创伤的定义及发生率
二
妊娠期创伤的类型
造成妊娠期创伤的原因较多，一般包括车祸（207/10万例活产）、家庭暴力（8307/10万例活产）、摔伤（48.9/10万例活产）、穿透伤（3.27/10万例活产）和烧伤（0.17/10万例）等。妇女在怀孕期间（特别是孕晚期）发生创伤的风险较非妊娠期升高1.6倍，其遭受暴力性创伤的风险亦增加了近2倍。妊娠期创伤多为轻伤，每1000例妊娠期创伤患者中仅3~4例需住院治疗，然而一旦发生严重创伤，妊娠期创伤患者死亡风险较非妊娠期患者升高66%。
车祸是妊娠期创伤的主要原因之一，其中半数以上孕妇是因未正确使用安全带而受伤。正确使用安全带可以防止腹部与方向盘或未正确使用的安全带接触，并降低车祸时对腹部的冲击伤。坠伤、跌倒等所致钝挫伤也是妊娠期创伤较为常见的原因。孕期由于受到增大子宫的影响，钝挫伤所致腹膜后血肿较非妊娠期更为常见，肠道损伤较少见，但不应忽视膈肌、肝脏、肾脏、脾脏和膀胱损伤。
骨折是妊娠期钝性创伤中常见的并发症，妊娠期骨折发生部位以下肢最为多见（11.5%），其次为脊柱（8.9%）、上肢（4.5%）和骨盆（3.8%）。与未骨折孕妇相比，骨折孕妇发生早产、胎盘早剥及围产儿死亡风险均显著升高。
有学者对3292例有一处或多处严重骨折孕妇的临床结局进行回顾性分析，发现该类患者的死亡风险（OR=169，95%CI 83.2~346.4）、胎盘早剥（0.92% vs. 17.77%，P＜0.01）及输血（0.29% vs. 6.88%，P＜0.01）发生率均显著升高；骨盆骨折的妊娠期创伤患者往往妊娠结局最差，除更易发生胎儿颅骨骨折和脑损伤外，胎儿死亡风险亦明显增加；对于骨折的未分娩患者，出院后随访发现，其发生后续并发症的风险显著升高，其中低出生体重儿发生率增加46%[OR=1.5，95%CI 1.3~1.7）]。
穿透性伤害多见于刺伤及枪击伤。据统计，非妊娠期妇女因穿透伤所致的脏器损伤发病率高达80%~90%，而妊娠状态下该发病率仅为16%~38%。这可能是由于孕期增大的子宫承受了穿透物大部分攻击，加之肠管移位，故而发生腹部穿透伤时母体脏器受损概率降低，相较之下，腹部穿透伤更易造成胎儿严重创伤。
近年来流行病调查报告显示，家庭暴力造成的妊娠期创伤亦不罕见。2022年一项荟萃分析显示，妊娠期家庭暴力发生率为1.6%~78%，其中发生率较高的国家有葡萄牙、美国、澳大利亚、埃塞俄比亚以及阿拉伯国家联盟；妊娠期家庭暴力发生率最低的国家是中国和越南。然而该荟萃分析所引用的文献质量较低，所得证据并不能反应各国妊娠期间家庭暴力的真实水平。
根据家庭暴力的不同表现形式，D'Angelo等利用美国妊娠风险评估系统对2016年至2018年活产后3~6个月的15592例妇女在妊娠期遭受的情感暴力、身体暴力及性暴力情况进行统计，发现有67.6%的妇女在孕期遭受单一家庭暴力，26.5%的妇女孕期遭受两种家庭暴力，6.0%的妇女则遭受了三种家庭暴力。性暴力已经成为家庭暴力中不容忽视的一个问题。临床医师不仅应考虑到性暴力对孕产妇造成的身体伤害，还需要考虑到性暴力所导致的性传播疾病及心理创伤，如应激障碍、抑郁、自杀倾向等。
三
妊娠期创伤的评估与处理
1、影像学检查：超声检查是妊娠期最常用的辅助检查，床旁超声不仅可以评估孕周和胎儿情况，还能识别孕产妇腹腔内游离液体的存在，并发现实质性脏器的损伤。相较于超声检查，X光线、CT检查有一定潜在风险，但CT检查对脏器损伤更加敏感，因此对于腹部或骨盆损伤的妊娠期创伤患者，CT检查不失为一项快捷的诊断方式。以往资料显示，头部、胸部、腹部、腹部+盆腔CT常规检查时，胎儿暴露剂量分别为0、0.2、4、25 mGy，远低于美国放射医师协会、美国妇产科医师协会专家共识推荐的“胎儿暴露剂量＜50 mGy，不增加胎儿畸形及胎儿丢失率”。辐射剂量对胎儿的影响，除量效关系外，个体差异也是临床医师的考虑因素之一。因此是否采用辐射性影像学检查，需要患者知情同意磁共振成像检查在妊娠期相对安全，但其所需的检查时间较长，对于急、危、重症的创伤患者并不适用。但若为挽救妊娠期创伤患者生命或治疗危急状态时所必需的诊断性检查和（或）操作均应立即进行。
2、胎儿监护：进行全面评估时，胎儿监护方面应根据胎龄及母儿情况开展。对于孕周不满24周的患者，只记录胎心率即可；若孕周＞24周，建议持续胎心监护至少4小时。一旦发现异常情况，如伴有子宫收缩、子宫压痛、Ⅱ类胎儿监护图形、阴道流血或严重外伤等胎儿风险较高的指标时，应连续胎心监护至少24小时。如果出现Ⅲ类胎儿监护图形，应结合患者病情考虑是否终止妊娠。
应尽快启动相关科室的多学科会诊，包括外科、影像科、重症监护病房、新生儿科、麻醉科等，必要时与产科一起成立联合救治小组，共同评估病情、制定诊疗方案。除常规的监护和处理方式外，手术干预也需要考虑在内，不应因妊娠而排除外科手术。对于腹部创伤患者可以积极实施剖腹探查术，特别是腹部穿透伤或腹腔出血部位不明者，剖腹探查可以帮助临床医师明确受伤部位、修复受损脏器，达到控制腹腔出血的目的，必要时还可与剖宫产同时进行。
严重创伤易导致呼吸和（或）循环功能衰竭，甚至出现创伤性心跳骤停。针对严重妊娠期创伤患者的救治，若传统的治疗策略效果不佳时，可考虑采用体外膜肺氧合（ECMO）这一生命支持技术。现有资料表明，孕产妇及创伤患者在ECMO治疗期间最常见的并发症均是出血，发生率分别为＞30%和22.9%。因此，严重的妊娠期创伤患者应慎用ECMO，在使用前需严格把握ECMO的应用指征，并经多学科共同评估患者病情、综合评定ECMO的风险效益，确定能使妊娠期创伤患者从中获益时方可使用。
对于妊娠期创伤患者心跳骤停的处理，2023年我国心肺复苏专家共识及2015年美国心脏学会心肺复苏指南中均建议：（1）妊娠≥20周发生心跳骤停、标准心肺复苏4分钟抢救无效的孕妇实施濒死期剖宫产；（2）妊娠＜20周心跳骤停孕妇无需行濒死期剖宫产。濒死期剖宫产是基于抢救孕妇生命为主要目的而实施的，属于心肺复苏过程中特有的重要环节，同时也是抢救胎儿的手术。考虑到胎儿神经系统预后，理想的濒死期剖宫产应在心跳骤停后4分钟内开始，在5分钟内娩出胎儿。然而Contreras等利用PRISMA方法对12个国家的23篇文献进行系统性回顾分析发现，39例妊娠期心脏骤停患者经救治后，母亲存活率为17.94%，新生儿存活率为69.23%、死亡率为28.20%，2.56%的新生儿信息丢失；有30.74%的存活新生儿母亲心脏骤停未超过5分钟，有56.41%的存活新生儿母亲心脏骤停超过6分钟，另有12.82%母亲心脏骤停时间未知，提示即使孕妇心跳骤停超过5分钟，临床医师也不应放弃使用濒死期剖宫产术这一手段抢救胎儿。
四
妊娠期创伤治疗后的管理
妊娠期创伤患者的后续管理需考虑患者和胎儿两方面，应根据创伤类型和性质选择相应科室来协同管理，同时处理好内外科疾病。如骨折、烧伤等应在出院后于外科或烧伤科随访；对于家庭暴力或性侵犯造成身体创伤患者，还需要加强心理健康咨询；产科方面则需要根据孕周及是否终止妊娠综合管理，如对有早产风险的创伤患者，评估病情后可适当给予抑制宫缩、促胎儿肺成熟及胎儿脑保护治疗。而对于创伤事件后未造成即刻分娩的患者，则应加强产前检查，适时终止妊娠。
综上所述，妊娠期创伤的处理需要多学科协作，共同评估病情、制定诊疗方案，以保障母儿安全。救治过程中，专业的急救团队、早期容量复苏和创伤的对症处理能最大限度地提高妊娠期创伤患者的救治成功率。胎儿最好的生存机会是保障母体的生命，综合评估母胎病情，把握适当的分娩时机是处理胎儿的重要原则。
来源：产科急救在线
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