2024妇产科年鉴丨王永军教授：妇科经阴道单孔腹腔镜手术应用经验分享

健康 2025-01-26 17:03 山西

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经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是指通过人体自然孔道实施的内镜手术，镜体和操作器械到达目标器官完成手术操作。切口路径：有经食道、胃、直肠、阴道、膀胱，以经阴道和胃多见。经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orific transluminal endoscopic surgery，v-NOTES）指通过阴道手术入路完成腹腔镜的手术，是最为常用的手术路径，具有微创、疼痛轻、无瘢痕的特点。2012年LEE实施v-NOTES异位妊娠输卵管切除术，同年Su H首次报道v-NOTES子宫切除术；2014年LEE报道v-NOTES子宫内膜癌手术，后行机器人辅助经阴道单孔腹腔镜（r-vNOTES）子宫切除术。近10年来，经阴道自然腔道腹腔镜手术不断发展，适应证逐渐扩大，在中国得到广泛普及。

本文中，首都医科大学附属北京积水潭医院王永军教授将和大家分享妇科经阴道单孔腹腔镜手术经验。

一、v-NOTES优点

v-NOTES特点之一美观，该术式切口在阴道前、后穹隆，切口隐匿在阴道内，关键是此处阴道顶端粘膜为脏层柱状上皮粘膜，不容易形成可视性的疤痕。

第二大特点是疼痛轻，阴道顶端的切口处主要为内脏神经，感觉神经纤维较少，术后的疼痛轻，术后镇痛时间短，镇痛药物用量少。

第三，创伤小，恢复快。经阴道单孔腹腔镜手术大多数的手术操作局限在盆腔，对腹腔胃肠道的干扰少，术后恢复快。

第四，无腹壁穿刺口，避免切口疝和套管穿刺的相关并发症。

第五，切口与手术通道全程有PORT保护，减少切口污染以及肿瘤种植播散的风险。

第六，手术标本取出更容易，阴道顶端切口富有弹性，经阴道取出标本更容易。避免术后切口疝等并发症。

二、v-NOTES手术特点

v-NOTES手术可以归纳为“四个效应”。

第一，近交叉点效应。经阴道单孔腹腔镜镜体与操作器械在PORT处交叉，器械交叉点距离手术视野距离近，这种近交叉点，术者端的器械距离增加，器械打架、碰撞明显减少，比经脐单孔腹腔镜操作更加便捷。

第二，天花板效应，即“逆向操作”。经阴道单孔腹腔镜不同于传统的腹腔镜和经脐单孔腹腔镜的手术，逆向手术操作，从阴道操作开始，从主、骶韧带、子宫动静脉到子宫固有韧带、卵巢漏斗韧带，需要不断适应新的手术习惯。

第三，“三视野”效应。“平面视野”效应是指经阴道单孔腹腔镜不容易形成垂直立体视野，特别是盆腔侧的手术操作，平面视野会限制操作，手术难度增加。“背侧效应”是指经阴道单孔腹腔镜腹侧操作要难于背侧手术，如经阴道后穹窿行子宫后壁病变手术难度增加，背侧固有韧带、漏斗韧带处理相对简单。“近视野效应”经阴道单孔腹腔镜PORT内环距离操作点近，长柄器械操作困难，特别是缝合操作。

第四，阀门效应。对于后屈位子宫，经阴道后穹窿建立气腹，容易出现二氧化碳气腹封闭效应，子宫封闭盆底，腹腔和盆腔进气通道分离，形成活瓣功能的进气阀门，气腹机不能智能化、动态、准确监测气腹压力，造成持续充气，气腹压力持续增高，影响手术操作，如果长时间不能发现，导致严重间腔室综合征，可造成肝肾功能异常，甚至危及生命。

三、v-NOTES与阴式、“小切口”

v-NOTES作为一项新技术，既要凸显“新”，也要与传统手术相结合，与阴式手术相结合，注重辅助小切口功能，提高手术安全性，缩短手术时间，提高手术效率。v-NOTES卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术特别是适合与阴式手术相结合，完成直视下剥除囊肿、子宫肌瘤，直视下缝合，大大缩短手术时间，减少出血，减少气腹时间，提高手术效率。特别适合有内科合并症患者以及老年患者。术中操作困难者，应及时增加辅助穿刺套管，保证手术的顺利完成，减少并发症。辅助穿刺套管，不是手术的失败，而是完美完成手术。对于难于完成者不可勉强推行，应及时中转开腹或传统多孔腹腔镜。

四、v-NOTES手术重视疗效与安全性

v-NOTES手术突出其微创性、美观特性外，更应重视手术疗效与预后以及手术安全性，疗效与安全是新技术的初心，片面追求“美观”无异于舍本逐末。注重手术疗效和预后，就要严格掌握手术适应证和禁忌证，不能片面地主观地扩大手术适应证，特别是对于妇科恶性肿瘤手术的开展，要把生存预后放在首位。手术安全也是须臾不能放松的，重视手术安全就要重视术前的评估，既要重视病史，评估内、外科合并症，更要重视手术视野周围病变的评估，特别是对盆腹腔手术史、盆腹腔感染史以及盆腔子宫内膜异位症患者评估，对于阴道前、后穹隆部位存在严重粘连者，手术通道建立困难者，慎重选择v-NOTES。目前对于妇科恶性肿瘤手术，主要聚焦于早期妇科恶性肿瘤，而且要结合手术团队能力个性化、差异化开展，最好开展相关的临床研究。

专家简介

王永军教授

主任医师，博士，硕士生导师，首都医科大学附属北京积水潭医院妇产科主任

（↓↓↓向下滑动查看完整介绍）

北京围手术期医学研究会妇产科分会主任委员

中国医师协会妇产科分会委员

北京医学会妇产科分会常委

北京医学会妇科肿瘤学分会常委

中国医师协会妇产科医师分会妇科手术加速康复学组委员

中国医师协会微无创医学专业委员会委员

中国临床肿瘤学会妇科专委会委员

中国研究型医院学会妇产科分会常委

北京医学会妇科内镜学分会委员

世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员

中国优生科学协会肿瘤生殖学分会常委

中国医药教育协会生育健康专业委员常委

中国人体健康科技促进会生育力保护和保存专业委员会常委

中国医学装备协会妇产装备专业委员会常委

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