2024妇产科年鉴丨刘军秀教授:​妇科手术盆腔解剖经验分享

健康   2025-01-25 17:01   河北  



赓续中山一院进修培训传承,在姚书忠教授“学会了就要教人”的理念下,在手把手带教学员手术的过程中,刘军秀教授发现大部分进修学员对解剖知识掌握相对较弱。纯粹的解剖知识不一定适合医生学习,理论知识结合实际临床应用,能够帮助大家更加深入地理解解剖。本文中,刘教授详细解析妇科手术盆腔解剖要点,分享心得体会,希望大家能够有所获益,最终学以致用。


一、腹壁解剖



首先对于腹壁解剖,大家往往会忽略,无论是开腹手术还是腹腔镜手术,腹壁作为入路,我们需要对其结构有较为细致的了解。



从下腹正中纵切口的图示可以看到,开腹需要经过皮肤、真皮层、脂肪层、筋膜层等结构,才能逐步进入盆腹腔。在这一过程中,如何运刀,如何注意解剖层次显得尤为重要。



妇科手术中,我们常用的持刀方式有以上两种方式。执笔式相对精细,方便绕脐等转弯操作,运刀时注意食指压于刀背处用力,主刀的左手与助手方向相反向外牵拉保持皮肤张力,主刀用刀腹而不是刀尖划开皮肤,最好仅达真皮层,这样可以避免出血,从真皮层开始,就可使用电刀逐层切开。在开腹过程中一定铭记层面理论,不要误突入下一层面造成损伤。当年裘法祖院士所示范的:铺两张纸在桌面上,用手术刀划开后,上面一张纸被切开,而下面那张保持完整。就是让我们牢记层面,不要误伤。



真皮层用电刀切开后,脂肪层可使用电凝打开,这样出血就会大大减少,电刀使用过程中,注意需要持续保持腹壁组织张力便于切开,使用电刀时不需要过度用力,如发现难以切开,则调大功率。



脂肪层下方即可暴露筋膜层,即腹直肌前鞘,关于腹直肌鞘的介绍见上图。需注意弓状线的位置,该处为腹壁下动脉穿出部位,该血管行走于腹直肌背面,如下图所示。



腹壁下动脉除营养腹壁外,也可与肋间动脉、腹壁下动脉形成侧支循环。在特殊情况下,如腹主动脉受压,这些侧支循环可保证下部分躯干的暂时供血。开腹过程中如撕拉导致损伤,应及时结扎止血。



除了开腹过程中需要注意外,腹腔镜下的观察也非常重要,上图显示了腹壁下动脉在妇科腔镜视野下的位置及周边组织,大家在腹壁穿刺时应注意不要损伤。



当置入穿刺器时,我们可以用腹腔镜光源进行指引,通过透光实验,避免损伤腹壁下血管。



穿刺过程中,不要出现向盆腔方向的潜行,要学会腹腔镜下观察腹壁下血管位置,当然同时也要避免对盆腔内的副损伤。



一些时候,我们会看到腹股沟内环未被腹膜覆盖未闭合的情况,虽然相关手术属于外科,但我们也需要了解腹股沟处解剖,了解腹股沟管结构,对于女性,该管内有圆韧带及伴随走行的生殖股神经的生殖支穿行。



腹股沟附近解剖如上图,从该图可了解腹壁层次及腹股沟管走形,在病理情况下,盆腔内物(如卵巢)可由疝孔疝出。



女性腹股沟斜疝内组织多为卵巢,当然也有疝内容物为子宫的个例报道,这些情况多见于婴幼儿。


盆腔内解剖



盆腔内相关解剖,我们不仅要关注子宫双附件及膀胱直肠,还应注意腹膜后的组织。以输尿管为例,欧洲泌尿学会(EAU的《医源性输尿管损伤诊治指南》中指出:在盆腹腔手术中,保持输尿管可见或分离出输尿管是避免损伤的关键。不应把放置输尿管支架管作为保障,研究显示,常规放置支架管并不能降低损伤,毕竟目前常见的是电外科损伤(热损伤为主)。



那么如何打开侧腹膜,对于右侧,初学者可沿着髂总动脉表面,在高于输尿管3 cm左右,超声刀打开侧腹膜,然后如上图方向打开侧腹膜进行暴露。



若想游离左侧髂内动脉找到子宫动脉,那么左手对腹膜的牵拉尤为重要,输尿管像蚯蚓一样粘附于侧腹膜,牵拉腹膜后自然远离。而髂内动脉与输尿管之间的间隙,被人为定义为——拉氏间隙(Latzko间隙)。



循着髂内动脉下行,很容易找到子宫动脉,大部分子宫动脉并无上图那么粗大,多呈螺旋状态,类似女性的发髻。从螺旋这一特点,比较容易与“直男”——膀胱上动脉区别。在一些黏连的情况下,初学者可使用输尿管抓钳(中空无齿)将输尿管牵拉起,将输尿管与腹膜间的冈林间隙(Okabayashi间隙)打开,这样输尿管游离开后,很多操作与止血就变得容易进行。



左侧与右侧不同之处在于乙状结肠与侧腹膜形成的融合面,很多人喜欢从融合面处进行分离,但该处除了肠管,还有左侧的髂血管、输尿管、骨盆漏斗韧带等组织,初学者往往因为步步惊心导致损伤。我们的建议是,从肠管的外上方打开侧腹膜。如上图示,助手向右牵拉打开的侧腹膜协助暴露,这样就把肠管这一“王炸”远离我们的操作区域,我们就得以专心对付输尿管。



牵拉后,我们需要识别腹膜后组织,中山一院进修培训过程中我们让大家画图的目的在于将解剖默记于心,在手术台打开腹膜后可以一一应对识别,这样才能确保手术安全。输尿管因为没有骨气,往往是趴在侧腹膜上,所以寻找左侧输尿管时,嘱咐助手用力向右牵拉腹膜,从右侧腹膜处寻找输尿管。



以上是文献报道的容易损伤输尿管的部位,从上图可以看出,这些部位如果做好输尿管的游离, 保持输尿管清晰可见,完全可以避免损伤。当然,在使用超声刀暴露时,也要避免用超声刀工作面(即使未击发时)接触输尿管,避免热损伤。



在全子宫切除术中,我们用两把大弯钳钳夹子宫上提,如上图所示,钳夹上提有以下两个作用:(1)便于止血,在离断宫旁组织时避免出血;(2)便于侧方摆动及上提,通过左右摆动可行宫旁组织离断,上提可使得离断子宫血管时远离输尿管。



需要说明的是,输尿管虽毗邻子宫血管,但我们离断的是子宫动脉上行支,如上图水平,止血钳横向钳夹子宫血管上行支后离断。



主骶韧带的离断,我们推荐用有钩止血钳,紧贴宫颈钳夹宫旁组织,这样就避免了输尿管的损伤风险,离断至子宫颈游离,达阴道穹隆水平。这时横向钳夹切断阴道,残端缝合时注意全层缝合。



腹腔镜全子宫切除,对举宫者要求较高,时刻提醒持续用力,保持举宫杯缘可见,于杯缘上方凝固切断子宫血管上行支及韧带组织。


术中损伤及应对措施



对于复杂手术(如盆腔粘连或者较大子宫),建议大家还是学会分离出输尿管,保持输尿管清晰可见才是保证手术安全的关键。

 

总结



最后用两句话总结,对于解剖的学习,虽然繁杂,但参照《荀子·修身》里的一句话:道阻且长,行则将至;行而不辍,未来可期。而对于手术技术的磨炼,并非一帆风顺,肯定会遇到瓶颈及挑战,遇到这些挫折的时候,姚书忠教授的一句话送给大家“世间哪有事事顺,披荆斩棘功自成”,与各位共勉,你我携手,共同为了妇科事业,一起前行。





专家简介

刘军秀 教授

博士、博士生导师,中山大学附属第一医院主任医师,妇科副主任





(↓↓↓向下滑动查看完整介绍)


专业方向:普通妇科、妇科肿瘤。多年师从姚书忠教授与何勉教授,对妇科常见病、多发病以及疑难疾病具有较多的临床诊治经验。擅长应用宫腔镜、腹腔镜技术诊治宫颈机能不全、子宫内膜异位症等妇科疾病;在妇科肿瘤方面有多年积累,近年来更为侧重妇科恶性肿瘤的诊治。


作为国家卫健委“一带一路”医学人才培养联盟的第一批妇科医师培养单位,负责妇科内镜四级培训基地的进修培训工作,成绩斐然。科研重视妇科肿瘤的分子生物学研究,获得国家自然科学基金(面上项目)3项,国家自然基金项目(青年)1项,广东省自然科学基金1项,广东省科技计划项目基金1项,发表SCI研究论文20余篇。2018年入选“广东省杰出青年医学人才”。2022年获评“中山一院优秀导师”,2023年荣获“中山一院好医生”称号。


学术任职:

中华医学会妇产肿瘤学分会青年委员会委员

广东省医学会妇科肿瘤学分会常务委员

广东省医学会计划生育分会副主委

广东省医学会妇产科分会妇科内镜学组副组长

中国医师协会妇产科医师分会青年委员

广东省医师协会妇科内镜医师分会委员

广东省医师协会妇科肿瘤医师分会常务委员

中国优生科学协会妇科加速康复外科专业委员会副主委

中国抗癌协会肿瘤标志专委会妇科肿瘤专家组委员 

中国老年学与老年医学学会妇科分会青年委员会副主委

广东省器官医学与技术学会妇科肿瘤专业委员会副主委

广州抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员

中国初级卫生保健基金会妇科专业委员会常务委员

广东省临床医学会肿瘤微创委员会常务委员

广东省健康管理学会妇产科专业委员会常务委员

广东省健康管理学会肿瘤MDT专业委员会常务委员

《妇科与遗传(电子版)》编辑委员会青年编委

中国抗癌协会肿瘤标志专委会妇科肿瘤专家组委员

点击标题,查看更多



· 2023年终精英学者手术盘点丨刘军秀教授:妇科恶性肿瘤的盆腔解剖手术经验分享

· 2022年终手术盘点丨刘军秀教授:广泛全子宫切除术输尿管隧道处理

· 2021年终精英学者手术盘点丨刘军秀教授:妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结清扫术之手术细节

声明:本文章图文均由作者提供,经专家审阅后发布,未经平台及作者授权谢绝转载。若擅自转载或截取部分文字、视频以及声音的,或盗用改编用于商业用途的,将依法追究其法律责任。

APP下载、微信医生群
请扫描以下二维码了解具体详情

如有会议直播/学术报道

商务合作/原创投稿等需求

请联系我们

业务合作:段老师 18612983124

原创投稿:fcktougao@126.com

座机号码:010-56291763

点击阅读原文,查看2024妇产科在线年终盘点专题页

妇产科在线
面向妇产科医院、专家、医师,提供专业信息传播服务的专业学术门户网站。致力于为中国的妇产科医生提供一个开放,自由和专业的网络交流、学习平台,以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展。
 最新文章