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深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）是指病灶浸润深度≥5 mm。该概念最早在上世纪初被提出，90年代有了明确界定。其确切发病率尚不清楚，但有研究发现约33%的手术患者有此病变。侵入直肠阴道隔或肠道的病灶均属于DIE，肠道病灶深度至少达到肠肌层。直肠阴道隔内异症是子宫内膜异位症的一种，治疗难度大，对医师的技术水平提出了极高的要求。腹腔镜手术因其创伤小、恢复快，视野清晰等优势，已成为直肠阴道隔内异症的首选治疗方法，有助于精确切除病灶，改善患者症状，提高生活质量。
值此岁末之际，妇产科在线有幸邀请到北京大学第一医院彭超教授就直肠阴道隔子宫内膜异位症腹腔镜手术技巧进行探讨，以期为临床医师提供参考。
一、直肠阴道隔的概念与解剖特点
1.直肠阴道隔的解剖结构
二、直肠阴道隔子宫内膜异位症
腹腔镜手术术前准备
手术风险告知：向患者及其家属详细解释手术可能存在的风险，包括并发症、后遗症等，让患者充分了解手术的复杂性和不确定性。 成功概率说明：根据患者具体情况和手术团队经验，客观说明手术的成功概率，帮助患者建立合理的期望值。 签署知情同意书：在充分沟通的基础上，患者及其家属应签署知情同意书，明确双方的权利和义务。
三、直肠阴道隔子宫内膜异位症
腹腔镜手术步骤
四、保留子宫及切除子宫的
直肠阴道隔内异症切除手术技巧
（一）保留子宫的RVSEM手术
对于希望保留生育功能或出于其他原因需要保留子宫的患者，RVSEM的手术将围绕病灶的彻底切除进行，切除范围往往包括部分的宫骶韧带，或者部分阴道壁，同时尽量减少对周围脏器的损伤。
1.RVSEM切除（与子宫一并处理，但保留子宫）
（1）游离直肠：这是手术的第一步，也是至关重要的一步。使用举宫杯帮助暴露手术视野，通过单双极电凝、超声刀等器械，在直肠与阴道之间找到正确的解剖平面，并轻柔地游离。此过程中需特别注意避免损伤直肠壁及其周围的血管和神经。
(2)使用器械：举宫杯、特制举宫器、单双极电凝、超声刀、穹隆指示器或直肠探子等工具将辅助手术医师进行精确的分离和切除操作。
(3)切除策略：在确保直肠安全的前提下，尽可能彻底地切除RVSEM病灶。对于与子宫关系密切的病灶，可能需要在保留子宫的同时进行部分子宫肌层的切除，以确保完整切除病灶。
（4）要点及难点：保留子宫的RVSEM切除难点在于视野暴露困难，患者常常合并有子宫腺肌病，导致子宫体积增大，遮挡手术视野。直肠与子宫后壁之间的粘连封闭直肠子宫陷凹，使得直肠阴道病灶暴露困难，松解子宫后壁的粘连往往会引起子宫出血，污染视野，且直肠阴道隔病灶往往可累及双侧骶韧带，使骶韧带增粗、挛缩，进而牵拉输尿管，可能合并输尿管DIE。
若直肠阴道隔病灶过大且穿透阴道穹隆全层，还需要在切除病灶后进行阴道壁的缝合和重建，在存在子宫遮挡的情况下，难度非常大，对手术医师的要求非常高。解决要点在于可以使用举宫杯或者特质的举宫器进行良好的视野暴露，在分解肠管与子宫后壁之间的粘连时，可在解剖层次清晰时使用超声刀切除直肠表面的脂肪组织，充分显露直肠肠壁，直视直肠走行后紧邻肠壁分离病灶，对于较大的病灶可先切除部分与直肠较远的病灶，将病灶分区处理。不确定的区域可使用剪刀将病灶从肠管逐步分离，还可借助助手从阴道顶起穹隆帮助辨认解剖，或行直肠指检检验肠管的完整性。对于阴道穹隆切开的病例，若经腹腔镜下缝合阴道壁困难，可经阴道缝合。
（二）切除子宫的RVSEM手术
对于无生育要求或子宫本身存在病变（如子宫肌瘤、子宫腺肌病等）的患者，可选择在切除子宫的同时进行RVSEM切除。
1.RVSEM切除（子宫切除后）
在完成子宫切除后，根据RVSEM病灶的范围和深度，进行进一步切除。此时，由于子宫已不存在，手术视野可能更为开阔，有利于病灶的彻底切除。
2.肠道内异症的处理
对于同时存在的肠道内异症，处理策略需根据患者的具体情况而定。如前文所述，尽管内异症穿透直结肠黏膜的情况较为罕见，但一旦出现出血、疼痛或梗阻等症状，应考虑行肠管切除和吻合术。对于症状不明显者，可采用“刮胡子式”的病灶部分切除法，尽量减少对肠管的损伤。
3.手术风险与经验积累
RVSEM手术，尤其是合并肠道内异症时，手术风险较大。因此，手术医师需要具备丰富的手术经验和熟练的操作技巧。同时，在手术过程中应密切关注患者的生命体征和病情变化，如有异常应及时处理。
4.要点及难点
切除子宫的RVSEM切除相较于保留子宫的RVSEM切除优势在于视野暴露好，这时已完成子宫切除，阴道壁清晰可见，可双向进行阴道壁与直肠的分离（沿直肠方向或自阴道壁逆行向直肠方向分离）。分离步骤同样是要先辩清双侧输尿管走行，或彻底游离双侧输尿管，与保留子宫的RVSEM切除不同之处是，推荐充分切除骶韧带病灶，自骶韧带向直肠阴道隔方向逐层自外周向中心切除。
这时，由于对骶韧带的切除充分，往往可能会切断子宫的深层血管，导致出血。因此，在进行骶韧带部分病灶的切除时，应注意凝切，预防因子宫深层血管导致的严重出血。对于紧邻直肠的病灶，切除要点同保留子宫者。
五、总结及展望
对于希望保留生育功能或出于其他原因需要保留子宫的患者，RVSEM的手术将围绕病灶的彻底切除进行，切除范围往往包括部分的宫骶韧带，或者部分阴道壁，同时尽量减少对周围脏器的损伤。无论是进行保留子宫还是切除子宫的RVSEM手术，都需要在确保病灶彻底切除的同时，尽量减少对周围脏器的损伤。对于肠道内异症的处理，应根据患者的具体情况和手术医师的专业经验进行决策。
此外，随着腹腔镜技术的不断发展和应用，腹腔镜手术切除RVSEM已成为一种可行且有效的手术方式，但同样需要手术医师具备丰富的手术经验和熟练的操作技巧，同时进行规范的术后管理、药物维持治疗与随访程序，以便及时处理可能出现的并发症。定期监测患者的症状、体征及影像学表现，以评估手术效果并及时发现复发情况。
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