2024妇产科年鉴丨周应芳教授：2024子宫肌瘤诊疗全攻略

健康 2025-01-14 17:32 北京

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子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。该如何评判是否需要诊疗，多发子宫肌瘤该如何处理，如何减少子宫肌瘤的复发，子宫肌瘤有哪些诊治进展？值此岁末之际，妇产科在线有幸邀请到北京大学第一医院周应芳教授和大家全面解析子宫肌瘤的诊疗经验。

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一、子宫肌瘤的诊疗依据

临床症状是判断肌瘤是否需要治疗的重要依据，子宫肌瘤通常会导致以下症状。

（1）经量增多及经期延长 子宫肌瘤最常见的症状是月经量增多和经期延长，部分患者可能出现不规则阴道出血。若患者长期月经过多，可能会导致继发性贫血。

（2）压迫症状 随着肌瘤的增大，可能会出现压迫周围器官的症状，如压迫膀胱导致的尿频和排尿障碍，以及压迫肠道引起的排便不畅。

（3）下腹包块 当肌瘤体积较大时，患者可能扪及腹部包块，尤其是在清晨膀胱充盈时更为明显。

（4）白带增多 粘膜下肌瘤会造成患者出现白带增多和性状改变等症状。

（5）不孕或流产 粘膜下子宫肌瘤可导致宫腔形态异常，影响受精卵着床，从而引起不孕或流产。

因此，一旦发现上述子宫肌瘤相关症状，需结合患者的年龄和生育需求，观察肌瘤的生长速度，评估肌瘤的大小、位置及FIGO分型，同时考虑是否伴有并发症，综合考量后制定合理的诊疗方案。

二、子宫肌瘤的术后复发问题

子宫肌瘤术后复发问题一直是困扰妇产科医生的一大难题。相较于单发性子宫肌瘤，多发性子宫肌瘤的复发率更高。在处理多发性子宫肌瘤时，尽管可以通过磁共振成像（MRI）等先进技术进行术前指导，但对于体积过小（小于1 cm）的肌瘤，即便是开腹手术也难以彻底清除。因此，无论是采用腹腔镜手术还是开腹手术，彻底剔除多发子宫肌瘤均存在一定难度。

体积较小的子宫肌瘤，在术后可能会出现逐渐增大的情况，并再次引发症状，从而导致患者不得不接受再次手术治疗。有文献报道，大概1/3的子宫肌瘤患者都会面临再次手术的需求，部分患者甚至可能需要切除子宫。因此，子宫肌瘤术后复发问题长期困扰着临床医生。

子宫肌瘤的复发性特点对临床医生的诊疗工作提出了更为严格的要求。在遵循规范化治疗原则的同时，应尽量选择“伤害性小”的治疗手段，以减少患者因反复手术而承受的身心伤害。特别是对于旨在保留子宫的肌瘤剔除手术，术前应进行精确评估，明确肌瘤的具体位置和数目，以降低手术残留的风险。

三、多发子宫肌瘤的处理策略

对于希望保留子宫的多发子宫肌瘤患者，术前需要更加细致的检查。除了超声检查，磁共振成像也应列为必备，以便精确定位那些微小肌瘤。在手术过程中，结合超声技术有助于发现那些肉眼难以察觉的小肌瘤。此外，超声内镜技术，即通过将内镜探头置入腹腔镜中以探查子宫表面的微小肌瘤，虽然暂未得到普遍应用，但提供了另一种辅助手段。

目前，大多数手术仍依赖于术中超声的辅助。联合宫腔镜的使用可以进一步探查宫腔内是否存在粘膜下肌瘤，以最大程度地清除肌瘤，但即便如此，完全剔除所有微小肌瘤仍是一项挑战。即便是在开腹手术中，通过手触诊，也难以确保所有微小肌瘤都被清除。如果术后3个月随访时发现肌瘤，通常被认为是手术残留；而如果在术后6个月才发现，则更倾向于认为是肌瘤复发。

鉴于多发性子宫肌瘤手术难以彻底清除，手术后预防复发显得尤为关键。目前，用于控制子宫肌瘤复发的有效药物之一是促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），通常建议使用半年。此外，米非司酮（10 mg/天）也是可选方案，可持续服用1年，或者与GnRH-a联合应用。在用药期间，必须密切监测子宫内膜的厚度，若厚度增加，可能需要刮宫以进行子宫内膜活检，或者进行子宫内膜的病理学检查，以确保用药安全。

四、子宫肌瘤诊治进展及未来研究方向

子宫肌瘤是一种在女性中极为常见的疾病，其治疗手段主要分为药物治疗和手术治疗两大类。传统的“期待治疗”方法目前已较少使用。

在药物治疗方面，多年来临床一直依赖于一些传统药物来控制子宫肌瘤的大小，例如GnRH-a、米非司酮，以及中医药治疗。这些药物能够有效减小肌瘤体积，并缓解与之相关的症状，如尿频、腹胀等。

若子宫肌瘤持续增长，即使未达到手术指征，也可以通过微创技术实施治疗，如海扶刀和其他消融治疗方法，进行早期干预，以预防潜在风险。一旦子宫肌瘤增长到需要手术的程度，手术治疗便成为必要选择。常见的手术方式包括腹腔镜手术和阴式手术，而传统的开腹手术已较少采用。对于多发性子宫肌瘤，通常需要实施宫腹腔镜联合手术，以确保肌瘤的全面处理，避免遗漏。在手术治疗前，应与患者进行充分沟通，并严格掌握手术指征，以制定个体化的治疗方案。

在子宫肌瘤的未来研究方向上，病因、诊断和治疗是三大关键领域。尽管目前子宫肌瘤的病因尚不明确，但现有的诊断方法已能较为准确地识别肌瘤，不再是主要问题。治疗方面，如何彻底剔除肌瘤并预防术后复发，是妇产科医生需要重点关注的课题，也是研究和开发工作的重点，同时也是患者较为关心的问题。

专家简介

周应芳教授

北京大学第一医院妇产科主任医师、教授、博士生导师。

（↓↓↓向下滑动查看完整介绍）

曾任北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院（自治区妇幼保健院）首任执行院长

任中国医药教育协会妇科专委会主委

中国医药卫生文化协会女性健康文化分会名誉会长

中国医药教育协会宫颈健康教育专委会名誉主委

中华医学会妇产科分会委员及妇科内镜学组副组长

中国医师协会内镜医师分会第一届妇科内镜专委会副主委和子宫内膜异位症专委会副主委北京医学会妇产科分会、妇科内镜学分会及京津冀妇科内镜协同发展促进会副主委

国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评专家咨询委员会委员

国家卫生健康委妇科内镜诊疗技术项目专家

《中华妇产科杂志》《实用妇产科杂志》等多家杂志编委或常务编委

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