2024妇产科年鉴丨李翡教授：从外科“膜解剖”到妇科手术的理解、命名和应用

健康 2025-01-12 19:12 北京

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结直肠癌外科的临床实践已经证明，系膜的完整切除对结直肠癌患者预后具有重大意义，并根据切除的大体标本系膜完整程度进行评价。那么，“膜解剖”在子宫颈癌的手术治疗中，又有着怎样的意义？值此岁末之际，妇产科在线有幸邀请到陕西中医药大学附属医院李翡教授，从外科“膜解剖”的角度，阐述了妇科手术的理解、命名和应用。

“膜解剖”起源于外科，我们追本溯源

关于肠系膜解剖的研究最早可追溯至欧洲文艺复兴时期。100多年前，Treves等率先对肠系膜作了较全面的描述，认为肠系膜是碎片化、不连续的，升结肠系膜和降结肠系膜在成年后逐渐退化并缺失，该观点曾一度被大多数解剖学、胚胎学及外科学教材广泛认可和报道。1879年，Toldt教授发表了关于人类肠系膜结构和发育的论文，提出人类肠系膜是从十二指肠空肠曲到直肠系膜的连续解剖结构，该理论为如今膜解剖理论的提出、发展和完善提供了重要的理论依据。1909年，Jamieson等在研究结肠癌手术中淋巴管的回流时就提出了“层面外科”概念。由于当时肠系膜解剖理论及外科技术尚未成熟，此后较长一段时间以来基于肠系膜的手术未被规范实施、推广，容易导致术中邻近器官破坏、出血，甚至肿瘤扩散。1982年，Heald等首次报道了直肠肿瘤根治手术中的“神圣平面”，并提出了直肠全系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念，由于TME显著降低了肿瘤局部复发率并提高了患者生存率，成为了中低位直肠癌根治手术的“金标准”。Hohenberger等随后提出了结肠癌根治手术的全结肠系膜切除（CME），同样显著地提高了患者的长期生存率。在结直肠癌外科的临床实践已经证明，系膜的完整切除对结直肠癌患者预后具有重大意义，并根据切除的大体标本的系膜完整程度对结直肠癌根治性进行评价。

基于对“膜”概念上的不同理解，国内外专家把膜解剖理论分为不同体系。其中“筋膜解剖（interfascial anatomy）理论”由日本的高桥孝、蓧原尚等及Mike教授团队提出，诠释了腹膜和筋膜二者的关系，阐明了此理论对传统手术的影响，并强调了筋膜解剖可以作为指导术中解剖技巧的理论。我国的龚建平教授在2015年首次提出“膜解剖（membrane anatomy）理论”。后来池畔教授团队吸取了国内外大量实验研究的成果和经验，为创立膜解剖理论体系（theoretical system of membrane anatomy）并提出创新性概念和观点奠定了基础。爱尔兰的Coffey和Lavery教授团队在2017年提出“系膜解剖（mesenteric anatomy）理论”，人们逐渐意识到Toldt筋膜、肠系膜、腹膜反折等膜结构不是相对独立的，从而推翻由传统滑动和回归理论所解释的肠系膜碎片化、退行性及间断化，并重新将“完整解剖膜平面、腹膜反折等”观点作为结直肠手术的要义。结肠和直肠系膜是相连续的，结肠系膜中腹膜联合腹膜下筋膜，像“信封”一样围绕在直肠的后方及两侧，也有学者形容像“套袖”或“Ω”形状。首先要认识到膜的相互融合具有5层夹心结构，即脂肪、腹膜下筋膜、融合筋膜、腹膜下筋膜和脂肪。

掌握“膜解剖”原理是能够实现TME的基础，遵循“膜解剖”的微创外科手术可以做到微出血甚至零出血，使术中并发症的发生率降低。如龚建平教授提出的肿瘤“第五转移途径”学说所示，当脱离“膜解剖”原理讨论，可能会导致出血、神经损伤和术后转移复发的出现。有学者强调低位直肠癌手术过程中进行“全程膜解剖分离”，即手术游离始终保持在器官脏、壁筋膜之间的“神圣平面”中进行，保证手术的规范性与根治性。无菌无瘤操作细节还包括腹腔镜操作过程中手术器械避免触碰和挤压肿瘤等。“全程膜解剖分离”相关的手术操作细节规范对于手术的顺利进行、患者术后恢复和预后至关重要，需引起重视输尿管损伤中医源性损伤占96.6%，其中泌尿科占48.6%，妇科占41.9%，普通外科占6.3%。早期肿瘤应遵循“寻找正确游离层面，显露而不游离输尿管”的常规手术原则。进展期肿瘤浸润输尿管，无疑宜施行联合输尿管切除，然后再进行修复重建。龚建平认为，所有腹腔内器官（其他腔内器官也类似）表面的膜和后腹膜均由双层膜构成，即含有间皮细胞的浆膜和不含任何细胞的筋膜。突入腔内形成的器官系膜在发育中先后倒卧于后腹壁或其他器官或系膜上，形成“膜床”（系膜床或器官膜床）。

因此，这些系膜可以分为面对游离腹腔的前面和面对系膜床的背面，即系膜的A面和P面。倒卧在系膜床上的系膜浆膜P面与系膜床上的浆膜两两相贴（bi-junction）而融合，两者之间的浆膜出现程度不一的退化，形成“次生筋膜”或Toldt筋膜。在bi-junction边缘，往往看到其被脏腹膜所覆盖的解剖特征，好似3片膜交汇在一起，称之为三三交汇处（tri-junction），这种tri-junction结构普遍存在，它是“间隙”的组织解剖学基础，而bi-junction是间隙扩大后层面（或神圣层面）的组织解剖学基础。当牵拉tri-junction两侧的系膜时，“覆盖”其表面的浆膜绷紧，形成“膜桥”，其下面是疏松的融合间隙，当切开膜桥浆膜，往往可看到“天使的发丝”，是外科手术分离时理想的无血管区域。

欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）直肠癌临床实践指南强调TME手术质量问题，要求环周切缘应与MRF完全重合，避免手术标本“圆锥成型”，并由病理学专家评估直肠系膜完整性。直肠系膜是由直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）包裹直肠周围的脂肪形成的“信封样”结构，其内含有血管、神经和淋巴组织。肾前筋膜与肾后筋膜在盆腔分别延续为泌尿生殖筋膜（urogenital fascia，UGF）的脏层与壁层，两层之间包含盆腔泌尿、生殖器官以及直肠的共同血管、神经、淋巴系统。泌尿生殖筋膜脏层位于腹下神经的腹侧，又称为腹下神经前筋膜（prehypogastric nerve fascia）。MRF与腹下神经前筋膜之间的间隙称为直肠后间隙，是TME手术的正确游离平面。泌尿生殖筋膜壁层与骶前筋膜之间的间隙称为骶前间隙。Jin等回顾手术录像和尸体解剖，发现女性在MRF和阴道外膜之间只有松散的结缔组织存在，不存在DVF，MRF和阴道外膜之间的平面是女性患者TME手术游离直肠前壁的最佳平面。

Toldt筋膜是胚胎第10周末，降结肠和乙状结肠的脏腹膜与后腹膜融合固定，形成左侧Toldt筋膜。乙状结肠背侧游离有两个平面：Toldt筋膜上、下方平面。在Toldt筋膜上方平面进行分离，可以避免损伤输尿管和生殖血管。直肠系膜是由直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）包裹直肠周围的脂肪形成的“信封样”结构，其内含有血管、神经和淋巴组织。在直肠后方有3个游离层面：A层面位于MRF与腹下神经前筋膜之间；B层面位于腹下神经前筋膜与骶前筋膜之间；C层面位于骶前筋膜外侧（图1、2）。TME手术内侧入路切开腹膜的“第一刀”往往决定了游离层面的深浅，也决定了向外侧拓展时输尿管位于标本侧还是保留侧。

图1.直肠游离层面示意图（引自文献并做修改）

图2.直肠固有筋膜和脏筋膜解剖示意图（林谋斌绘制）

有学者认为，盆腔实际上并不存在“众说纷纭”的筋膜，只是人们用了不同的解剖名词来命名同一筋膜的不同部分，例如，泌尿生殖筋膜、脏筋膜、腹下神经前筋膜、输尿管系膜、输尿管腹下神经筋膜、腹下神经鞘、输尿管生殖腹下鞘、宫骶韧带、膀胱宫颈韧带深层实际上是同一层筋膜。泌尿生殖筋膜是腹膜下筋膜深、浅两层在盆腔的延续，两层之间存在输尿管、性腺血管，形成一个“三明治”样的结构。泌尿生殖筋膜深、浅两层在直肠后方结合紧密，两层之间含有腹下神经，而两层结构到了前侧方则松散结合，两层之间除存在腹下神经外，还有输尿管、髂内血管分支等。

由于泌尿生殖筋膜深层被覆于腹下神经的表面，因而也有学者称之为腹下神经前筋膜；而泌尿生殖筋膜浅层实际上就是部分学者所称的膀胱腹下筋膜。传统外科手术解剖学研究，特别是妇科手术解剖学研究，对盆腔间隙有明确的定义，其中比较重要的间隙是膀胱旁间隙和直肠旁间隙。膀胱旁间隙的外侧界为盆侧壁和髂外血管，内侧界是膀胱壁。直肠旁间隙的内侧界为直肠，外侧界为髂内血管，直肠旁间隙又以输尿管为界分为外侧直肠旁间隙和内侧直肠旁间隙。值得注意的是，这几个间隙的分界为输尿管、髂内血管、盆侧壁，依次为泌尿生殖筋膜深层、泌尿生殖筋膜浅层、壁筋膜的解剖标记，因此，有学者认为可以基于膜解剖理论对传统的解剖间隙进行重新定义。内间隙也称为内侧直肠旁间隙（位于输尿管内侧）、Okabayashi直肠旁间隙，实际上也就是Heald所指的TME的“神圣平面”。

结直肠癌细胞转移相关的淋巴转移、血行转移以及第五转移模式都发生在中肠和后肠背侧系膜内。尽管在胚胎发育过程中原始解剖结构移位，但是癌细胞转移事件仍然发生在结直肠系膜内，因此，在膜解剖的理念中，结直肠癌根治术中系膜的切离界线在系膜与后腹膜相贴附的疏松结缔组织层次上，保持系膜的完整切除。尤其在结肠癌系膜后叶的分离和盆腔间隙分离过程中，根据膜间隙结缔组织的密度进行分离，先进行宽间隙、低密度区域分离，后进行窄间隙、高密度区域分离，切断间隙内微小神经和血管，保证低位直肠周围系膜完整切除和更好地保护盆腔神经、血管和肌肉组织，做到根治性和保功能性的统一。

黄颖等认为，对于腔镜TME治疗非局部进展期的中低位直肠癌，排除技术因素，若达不到盆腔壁面创口整洁光滑、无过多脂肪等组织残留、术中出血少、环切缘阴性、术中取出标本上直肠系膜未见破损、术后患者泌尿生殖系统等重要神经未见明显损伤等情况，都可考虑与术者对直肠膜解剖认识理解不到位有关。所以膜解剖的意义不仅是为了追求手术的精确与完美，还可以预测患者术后恢复、肿瘤复发及进展情况，改善患者预后，提高根治性和改善生存期。在减少术中出血、保护神经受损的同时，最大限度避免“系膜内脂肪间癌转移”，即“第五转移”。若致“第五转移”从系膜泄露至术野中，则为“癌泄露”。正如龚建平教授所述，膜解剖手术本质是防止“癌泄露”，当然也需依靠超高清腹腔镜设备，助手给予的张力配合，合理裸化血管并钝性分离系膜、系膜床等。外科膜解剖是对膜层面的间隙更为准确的诠释和叙述，为“膜间分离”提供了解剖学依据，使得手术逐步走向极少出血甚至“零出血”的模式。

总而言之，TME手术的本质也是膜解剖手术，TME不仅清除了淋巴结转移，还清除了“第五转移”，而随着膜解剖理论的不断深入，也纠正了之前错误的解剖和手术认知。只有最大程度地在解剖上还原系膜筋膜和周围组织的关系，才能更好地兼顾肿瘤根治和器官功能保护，尤其是最大限度地保护盆腔自主神经和泌尿生殖功能。医学本就是充满质疑和争议的，我们应保持兼容的态度，只要遵循膜解剖理论原则，就可以TME根治肿瘤，达到最佳疗效。

盆腔膜解剖推荐名词中国专家共识（2023年版）

耻骨膀胱韧带（pubovesical ligament）

同义词：pubourethral ligament、pubopros⁃tatic ligament。

定义：耻骨膀胱韧带位于耻骨下方和膀胱颈部之间，两侧耻骨膀胱韧带之间有背静脉复合体（dorsal vein complex，DVC），也称为Santorini丛。

注释：该韧带在女性称为耻骨膀胱韧带，在男性称为耻骨前列腺韧带。经典解剖学文献包括Clinically Oriented Anatomy（7版）认为耻骨膀胱韧带实际是盆筋膜腱弓的一部分，但目前有学者认为耻骨膀胱韧带含有平滑肌成分，实际是逼尿肌围（detrusor apro）从两侧汇合于耻骨的后方而形成。

耻骨宫颈韧带（pubocervical ligament）

同义词：pubocervical fascia。

定义：位于宫颈和上段阴道的前部附着于耻骨后方。

注释：经典解剖学文献包括Gray’s Anatomy（41版）认为耻骨宫颈韧带是一个确切的解剖结构，由增厚的盆腔内筋膜形成。由于其走行与盆筋膜腱弓一致，有研究结果认为耻骨宫颈韧带实际为盆筋膜腱弓的一部分，位于盆筋膜腱弓和中下1/3阴道的侧壁之间；但也有研究结果认为耻骨宫颈韧带实际是膀胱子宫韧带。

膀胱子宫韧带（vesicouterine ligament）

同义词：anterior parametrium，bladder pillar，vesicovaginal ligament、vesicocervical ligament，vesicocervical pillar，vesicovaginal pillar，Amreich’s fleboduct。

定义：膀胱子宫韧带是两侧子宫旁组织向腹侧延伸并包绕血管、神经和远端输尿管而形成，并位于输尿管上、下形成“输尿管隧道”。

注释：膀胱子宫韧带以输尿管为界分为深、浅两层或前、后两叶，也有文献将浅层称为膀胱子宫韧带，深层称为膀胱阴道韧带（vesicovaginal ligament）。膀胱子宫韧带浅层构成了输尿管隧道（ureteral tunnel）的顶部，覆盖于输尿管的上方，位于宫颈和膀胱之间的结缔组织层，其内有发自子宫动脉的宫颈膀胱血管（cervicovesical vessels）；膀胱子宫韧带深（后）层位于输尿管下方，为连接膀胱后壁与宫颈和上段阴道侧方的结缔组织，走行有膀胱静脉和膀胱神经。（图3、4）

图3.膀胱子宫韧带解剖示意图（常乐绘制）

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图4.膀胱子宫韧带解剖图片（林谋斌供图）

输尿管系膜（mesoureter）

同义词：uretreal leaf，sagittal rectal septum，lamina neuroducens，nerve root。

定义：输尿管系膜是输尿管向背侧、向尾侧延伸的双层筋膜结构，两层之间包含输尿管和腹下神经。

注释：输尿管系膜是妇科解剖术语，认为其构成了前方子宫旁组织（anterior parametrium）中膀胱子宫韧带的深层，以及后方子宫旁组织（posterior parametrium）的外层。内侧、外侧直肠旁间隙的分界也是输尿管系膜。输尿管系膜中包含有腹下神经，并构成了输尿管腹下筋膜的一部分。从以上描述可认为，输尿管系膜实际上是泌尿生殖筋膜的组成部分。

泌尿生殖筋膜（urogenital fascia）

同义词：ureteral sheath，periureteric fascia，perirenal fascia，hypogas⁃tric nerve sheathureterohypogastric fascia，urogenital hypogastric sheath，prehypogastric nerve fascia，urogeni⁃tal sheath，urogenital stratum，sacro- recto-genitopubic lamina，intermediate stratum of the retroperitoneal tissue，ureteroneural lamina。

定义：泌尿生殖筋膜延续自肾前、肾后筋膜，包含输尿管、生殖血管和腹下神经的结缔组织鞘。

注释：泌尿生殖筋膜是肾前、后筋膜在盆腔的延续，由于泌尿生殖筋膜延伸进入盆腔后，构成一个环抱直肠并延伸至膀胱两侧的层面，故泌尿生殖筋膜两层分别称为脏层、壁层更为确切。泌尿生殖筋膜脏层被覆于腹下神经的表面，有学者称其为腹下神经前筋膜。Heald等认为腹下神经位于脏筋膜内，而高桥孝将脏筋膜理解为一层连续的筋膜，在直肠后方称为脏筋膜，侧方延续为髂血管鞘，前侧方称为膀胱腹下筋膜，这与泌尿生殖筋膜的解剖特征一致，因而泌尿生殖筋膜与脏筋膜实际是同一解剖结构。（图5）

推荐意见：泌尿生殖筋膜分为脏、壁两层，分别延续自肾前筋膜和肾后筋膜，两层之间包含输尿管、性腺血管、腹下神经和盆神经丛，呈现为“三明治”样的解剖结构。

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图5.泌尿生殖筋膜分为脏、壁两层（邱健供图）

盆腔侧韧带（lateral ligament of the pelvis）

同义词：the neurovascular stalk，hypogastric sheath，pelvic connective tissue ground bundle。

定义：连接盆腔器官至盆壁的结缔组织。

注释：盆腔侧韧带是由膀胱腹下筋膜、宫颈横韧带和直肠侧韧带从上到下、从前到后排列而形成。盆腔器官神经、血管、韧带可视为一个整体，这种理念在妇科解剖由来已久，如神经血管蒂、结缔组织基底束、腹下鞘，而直肠全系膜切除（TME）、全子宫系膜切除却体现了不同的理念，即：膀胱、子宫和直肠的韧带或血供自成体系、互不影响。（图6）

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图6.盆腔侧韧带解剖图片（林谋斌供图）

主韧带（cardinal ligament）

同义词：transverse cervical ligament，Mackenrodt ligament，the web，retinaculum uteri。

定义：主韧带是指位于盆腔侧壁和宫颈或阴道侧方之间，由疏松结缔组织围绕神经、血管和淋巴管而形成的解剖结构。

注释：主韧带的解剖一直存在争议，存在很多不同的名称。日本学者将膀胱旁间隙和直肠旁间隙之间，包含神经、血管的结缔组织称为主韧带，由上到下包括子宫动脉、子宫深静脉、直肠中血管和盆内脏神经。并据此提出了保功能根治性子宫切除术的重要解剖概念，即：主韧带以子宫深静脉为界分为浅部的血管层和深部的神经层（包含盆内脏神经）。（图7）

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图7.主韧带解剖图片（林谋斌供图）

子宫旁组织（parametrium）和子宫颈旁组织（Paracervix）

同义词：parametrial web，cardinal ligament，lateral parametrium。

定义：子宫旁组织和子宫颈旁组织是指冠状位上连接子宫、宫颈、阴道侧方到盆腔侧壁包含神经、血管的结缔组织。以输尿管为界，将位于输尿管上方的部分称为子宫旁组织，而位于输尿管下方的部分为宫颈旁组织。

注释：虽然子宫旁组织和子宫颈旁组织是Terminolo⁃gia Anatomica公布的人体解剖学名词，但其定义和使用非常混乱，如Gray’s Anatomy将子宫旁和子宫颈旁组织统称为子宫旁组织，向下连续于阴道旁组（paracolpium），而Querleu-Morrow分型使用宫颈旁组织这一解剖名词来替代主韧带、Mackenrodt韧带或子宫旁组织。（图8）

对子宫旁组织和子宫颈旁组织的认识主要存在3种观点：

①按照器官的位置划分，《人体解剖学名词》将位于子宫阔韧带的基部和子宫颈旁的结缔组织分别称为子宫旁组织和子宫颈旁组织。

②通过血管定位划分，子宫旁组织包含了子宫动脉和子宫浅静脉，宫颈旁组织包含了静脉根（venous root）、膀胱下和阴道血管。

③按照韧带的观点划分，将子宫旁组织分为前方（膀胱子宫韧带）、后方（子宫骶骨韧带）和侧方（主韧带和宫颈旁组织）三部分，其中侧方子宫旁组织中的主韧带和宫颈旁组织是以输尿管为界划分。

图8.盆腔主要筋膜解剖示意图（常乐绘制）

盆筋膜腱弓（tendinous arch of pelvic fascia）、肛提肌腱弓（tendinous arch of levator ani）

同义词：tendinous arch of pelvic fascia—arcus tendineus fasciae pelvis，Arcus ten⁃ dineus of pelvic fascia，conjoined arch，tendinous ischial arch，tendinous arch ，white line，pelvic arcus tendi⁃nous fascia ，tendinous arch of levator ani—arcus tendineus musculi levatoris ani。

定义：盆筋膜腱弓是闭孔筋膜位于耻骨联合与坐骨棘之间的增厚部分，其内侧界是膀胱和阴道附着处。盆筋膜腱弓是涉及尿失禁和盆腔器官脱垂手术的重要解剖结构。肛提肌腱弓位于盆筋膜腱弓外侧，其起点在闭孔管前方2 cm，从外侧汇入盆筋膜腱弓并与盆筋膜腱弓后1/3融合。肛提肌腱弓是肛提肌的起点，也是盆膈上下筋膜的折返处。

注释：很多解剖学文献包括《人体解剖学名词》，均将盆筋膜腱弓和肛提肌腱弓认同为同一解剖结构，事实上盆筋膜腱弓、肛提肌腱弓是两个不同的解剖结构。（图9）

推荐意见：盆筋膜腱弓和肛提肌腱弓虽然均是由致密增厚的盆壁筋膜形成，但二者是不同的解剖结构，盆筋膜腱弓为阴道和膀胱附着处，而肛提肌腱弓是肛提肌的起点以及盆膈上、下筋膜的附着处。

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图9.盆筋膜腱弓和肛提肌腱弓解剖图片（林谋斌供图）

Yabuki第4间隙（fourth space）和Okabayashi阴道旁间（paravaginal space）

定义：Yabuki第4间隙位于外侧的末端输尿管、膀胱神经、血管与内侧的阴道之间。Okabayashi阴道旁间隙位于阴道和宫颈血管（阴道旁组织）与膀胱子宫韧带后叶之间。

注释：很多解剖文献认为第4间隙与阴道旁间隙是同一间隙，实际二者并非同一概念，Yabuki等于2000年提出第4间隙的概念，其位于输尿管的上方和内侧，沿第4间隙至输尿管隧道起始部可以切开膀胱子宫韧带的浅层。Okabayashi阴道旁间隙则是为了分离膀胱子宫韧带深层而在子宫颈部和输尿管之间建立的间隙，这个间隙位于输尿管的下方和内侧。从阴道旁间隙和膀胱旁间隙之间可以切断膀胱子宫韧带后叶。（图10）

推荐意见：Yabuki第4间隙和Okabayashi阴道旁间隙并不是同一个间隙，Yabuki第4间隙位于输尿管末端的上方，泌尿生殖筋膜与膀胱腹下筋膜之间；Okabayashi阴道旁间隙位于输尿管末端的下方，阴道和泌尿生殖筋膜之间。

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图10.Yabuki第4间隙和Okabayashi阴道旁间隙解剖图片（林谋斌供图）

子宫系膜（mesometrium）

定义：子宫阔韧带可分为上方的输卵管系膜（mesosalpinx），后方的卵巢系膜（mesovarium）和下方的子宫系膜（mesometri⁃um）。子宫系膜是阔韧带的最大的部分，从盆底延伸至卵巢韧带及子宫体，子宫动脉在其两层腹膜间穿行。

注释：全子宫系膜切除（total mesometrial resection，TMMR）的提出，完全改变了经典子宫系膜的概念。子宫系膜分为两部分，血管子宫系膜（vascularmesometrium）和韧带子宫系膜（ligamentous mesometrium），血管子宫系膜向背外侧延伸，包括子宫和阴道的血管、淋巴管、淋巴结和疏松结缔组织。韧带子宫系膜是三维致密结缔组织，向背侧和下方延伸，在横断面上呈现为马蹄形，韧带子宫系膜与直肠系膜相邻近，呈现为弓形覆盖于直肠系膜前侧方，并继而与尾骨肌表面盆内筋膜相延续。子宫韧带系膜实际是传统解剖的阔韧带后层、直肠子宫韧带、直肠阴道韧带以及直肠阴道隔。（图11、12）

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图11.血管子宫系膜、韧带子宫系膜解剖图片（林谋斌供图）

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图12.直肠旁间隙和膀胱旁间隙解剖图片（林谋斌供图）

直肠系膜（mesorectum）

定义：直肠的周围脂肪及其血管、神经和淋巴由筋膜包裹所形成的“信封”样解剖结构称为直肠系膜。

注释：直肠系膜最早由Maunsell等提出，虽然不符合解剖学上系膜的定义，也未被Terminologia Anatomica收录，但由于Heald提出的TME在临床广泛开展，直肠系膜已成为广为认可的临床解剖术语。传统解剖学认为直肠膀胱（阴道）隔与脏筋膜（腹下神经前筋膜、泌尿生殖筋膜脏层）构成直肠系膜的解剖学形态。近年发现直肠固有筋膜和脏筋膜实际是两层不同的筋膜，从而改变了对直肠系膜解剖学形态的认识。（图13）

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图13.传统解剖学所认为的直肠系膜解剖图片（林谋斌供图）

妇科手术可能借鉴的理论支撑和思考

1、1909年，Jamieson等在研究结肠癌手术中淋巴管的回流时就提出了“层面外科”概念。由于当时肠系膜解剖理论及外科技术尚未成熟，此后较长一段时间以来基于肠系膜的手术未被规范实施、推广，容易导致术中邻近器官破坏、出血，甚至肿瘤扩散。1982年，Heald等首次报道了直肠肿瘤根治手术中的“神圣平面”，并提出了TME的概念，由于TME显著降低了肿瘤局部复发率并提高了患者生存率，成为了中低位直肠癌根治手术的“金标准”。

2、泌尿生殖筋膜分为脏、壁两层，分别延续自肾前筋膜和肾后筋膜，两层之间包含输尿管、性腺血管、腹下神经和盆神经丛，呈现为“三明治”样的解剖结构。

3、正如龚建平教授所述，膜解剖手术本质是防止“癌泄露”，当然也需依靠超高清腹腔镜设备，助手给予的张力配合，合理裸化血管并钝性分离系膜、系膜床等。外科膜解剖是对膜层面的间隙更为准确的诠释和叙述，为“膜间分离”提供了解剖学依据，使得手术逐步走向极少出血甚至“零出血”的模式。

4、根据膜间隙结缔组织的密度进行分离，先进行宽间隙、低密度区域分离，后进行窄间隙、高密度区域分离。

5、对于腔镜TME治疗非局部进展期的中低位直肠癌，排除技术因素，若达不到盆腔壁面创口整洁光滑、无过多脂肪等组织残留、术中出血少、环切缘阴性、术中取出标本上直肠系膜未见破损、术后患者泌尿生殖系统等重要神经未见明显损伤等情况，都可考虑与术者对直肠膜解剖认识理解不到位有关。

6、结直肠癌外科的临床实践已经证明，系膜的完整切除对结直肠癌患者预后具有重大意义，并根据切除的大体标本的系膜完整程度对结直肠癌根治性进行评价。

7、欧洲肿瘤内科学会（European Societyfor Medical Oncology，ESMO）直肠癌临床实践指南强调TME手术质量问题，要求环周切缘应与 MRF完全重合，避免手术标本“圆锥成型”，并由病理学专家评估直肠系膜完整性。

8、终究是（宫颈癌）腔镜子宫全系膜切除扛下了所有，受任于败军之际，奉命于危难之间。临表涕零，不知所言；临危受命，力挽狂澜？

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专家简介

李翡教授

陕西中医药大学附属医院主任医师

妇产科学教研室主任妇科主任

妇科内镜培训中心主任研究生导师

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中国医师协会妇产科医师分会委员

世界华人妇产科医师协会委员

陕西省研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会--主任委员

西咸新区医学会妇科专业委员会--主任委员

XYSCO妇科肿瘤专业委员会--主任委员

陕西省性学会妇科微创专业委员会--副主任委员

陕西省健康促进与教育协会妇科微无创专业委员会--副主任委员

陕西省中西医结合学会妇科MDT专业委员会--副主任委员

陕西省非公立医院妇科微创专业委员会--副主任委员

陕西省性学会妇产科青年专业委员会--副主任委员

中国优生科学协会肿瘤生殖分会青年委员会--副主任委员

陕西省抗癌协会妇科肿瘤专业青年委员会--副主任委员

受邀于新加坡 KK WOMEN'S AND CHILDREN'S HOSPITAL 和 Mount Elizabeth Novena Hospital 访问交流。

第六届中国妇产科网手术视频比赛总决赛一等奖；

第四届妇科肿瘤与微创“黄河论坛”手术视频比赛总决赛一等奖；

第五届西京妇科微创高峰论坛“华山论剑”手术视频比赛总决赛一等奖；

2019年北京妇科微创高峰论坛妇科腔镜视频秀总决赛一等奖。

主持国家级、省部级、厅局级、校级课题6项，发表专业相关论文30余篇，英文4篇。

《妇产与遗传杂志》、医学参考报妇产科学专刊编委。

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