当血压骤然上升引起急性脑出血时，应如何开展有效的急诊救治？
为解答这一临床难题，我们邀请到空军军医大学第一附属医院 杨婧教授详细解说其救治策略和诊疗心得。同时，我们邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院 殷文朋教授、天津市第一中心医院 史晓峰教授围绕高血压急症的早期血压控制策略进行深入探讨。
01
病史梳理
基本信息
老年男性，主诉“发现言语不利5小时”。
现病史
患者于入院5小时前无明显诱因出现言语不利，伸舌右偏，伴四肢乏力，急呼120送至我院，来院途中测血压发现收缩压为230 mmHg，给予降压治疗（具体方案不明）。因患者病情危重，送至我院急诊科抢救室进行抢救。
既往史
体健。未体检，未测量血压。
家族史
父母及兄长均有高血压病史，长期口服药物控制血压，未监测血压。
体格检查
体温：36.2℃；心率：73次/分；呼吸：15次/分；血压：236/123 mmHg。神志清，精神差。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅。心肺腹（-），四肢肌力5级，肌张力正常。腱反射存在，病理征阴性。
实验室检查
（1）血常规：
白细胞计数 | 8.06×109/L |
中性粒细胞百分比 | 81.7%↑ |
红细胞计数 | 4.87×109/L |
血红蛋白 | 144g/L |
血小板计数 | 193×109/L |
（2）血生化：
肝功能 | 阴性 |
肾功能 | 阴性 |
葡萄糖 | 10.38 mmol/L↑ |
离子五项 | 阴性 |
影像学检查
图1. 头颅CT检查结果
（4）头颅MRI：左侧基底节区急性脑出血；右侧侧脑室旁及小脑半球亚急性期腔隙灶。
图2. 头颅MRI检查结果
入院诊断
急性脑出血，高血压急症。
02
患者治疗
予以尼卡地平50 mg，微量泵入，以5 ml/h为起始剂量进行控制性降压。同时，予以脱水、降颅压、保护脑细胞等治疗。
03
患者转归
经积极治疗后，患者血压控制在130/80 mmHg左右，且言语不利症状好转，后转入神经内科住院治疗。
04
治疗心得
高血压急症是一组以短时间内血压严重升高（通常收缩压＞180 mmHg和/或舒张压＞120 mmHg），并伴有高血压相关靶器官损害（HMOD）或器官原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。需注意的是，当收缩压≥220 mmHg和/或舒张压≥140 mmHg时，无论有无症状都应视为高血压急症，并积极进行干预，以避免过高的血压对重要器官造成持续损伤。
脑出血是高血压急症常见的继发临床疾病之一，具有起病急、病死率高、高致残率和高复发率等特点。对于高血压急症合并脑出血患者，平稳且持续的早期降压治疗可有效预防血肿扩大，且强化治疗可带来更多临床获益。INTERACT研究显示，与基于指南的标准血压管理相比，在发病数小时内，早期强化血压控制（收缩压降至140 mmHg以下）可以显著降低血肿增长（组间差异：22.6%；95%CI 0.6-44.5%；P=0.04）[1]。
图3. INTERACT研究表明，早期强化降压可降低血肿增长
基于最新循证证据，《2023 欧洲高血压协会高血压管理指南》推荐，在脑出血发病6小时内，将血压降至140/90 mmHg以下，以避免血肿扩大；若脑出血发病≥6小时且收缩压＜220 mmHg，可使用静脉降压药物，以实现数小时内缓慢且平稳的血压降低[2]。
图4. 《2023 欧洲高血压协会高血压管理指南》推荐脑出血急性期血压管理方案
目前，临床常用于高血压急症或脑出血的静脉降压药物包括钙通道阻滞剂（如尼卡地平、尼莫地平）、β受体拮抗剂（如拉贝洛尔）、硝普钠等。
尼卡地平是第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，通过阻止细胞外的钙离子进入血管平滑肌细胞，减少细胞内钙离子量，减弱兴奋收缩耦联，从而降低血管阻力，达到降压效果。该款药物可通过静脉输注给药，并即刻起效，在推注1-2分钟血浆浓度即达高峰；同时，其半衰期较短，通常为50-63分钟，受个体差异影响，维持时间大约在1-4小时。使用时，需以5 mg/h作为起始剂量，最大剂量可增至15 mg/h。
值得强调的是，尼卡地平的降压达标时间较短（18分钟左右）、降压效果平缓且不易出现降压过度的情况，患者耐受较好；而β受体拮抗剂相对起效较慢且可能影响患者心率，硝普钠可致血压波动过大，均应谨慎使用。
鉴于尼卡地平有较好的降压作用和较强的扩血管作用，能在平稳降压的同时，保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注，其现已是临床治疗高血压急症的首选药物。另一种钙通道阻滞剂尼莫地平，则常用于防治蛛网膜下腔出血后继发的脑血管痉挛。
为保障患者安全，降压治疗期间，应严密观察血压水平的变化，推荐每隔5-15分钟进行一次血压监测，以避免血压波动。同时，动态监测患者的神志、生命体征及疼痛情况，给予充分的镇静镇痛、脱水、止血、物理降温以及支持治疗，以辅助血压控制、防止二次出血，从而改善患者的神经功能预后。
讨论环节
高血压急症所致脑出血具有发病率、病死率、致残率及复发率均较高的特点，影响此类患者预后的最主要因素是血压变化和血肿扩大，因此，合理且有效的早期血压控制对预防血肿扩大、改善神经功能具有重要作用[3]。基于自身实战经验和相关循证证据，史晓峰教授、杨婧教授、殷文朋教授对该类患者的早期血压控制策略展开热烈探讨。
史晓峰教授：
对于此类伴有明显血压异常和重要器官损害的急性疾病，平稳持续的血压控制和靶器官治疗均是早期急诊救治的关键，而降压过快无法改善患者长期获益，甚至可能增加病死率。需注意的是，应个体化制定高血压急症的综合管理方案，降压目标值的选择与受累器官、器官损伤程度、器官治疗手段、启动时机等因素密切相关。
血管扩张剂是高血压急症的常用静脉降压药物，如β受体拮抗剂、α受体拮抗剂、硝酸甘油、硝普钠、钙通道阻滞剂等。不同药物各有优势，但应注意，硝普钠使用时间过长可致氰化物中毒，硝酸甘油易出现耐药性，α受体拮抗剂慎用于伴有心脏机械性损伤的患者及儿童、老年患者。目前，钙通道阻滞剂（如尼卡地平）在高血压急症方面的临床应用较为广泛，如需同步控制心率，可联合应用β受体拮抗剂。
杨婧教授：
对于高血压急症的早期血压控制，现有多种静脉降压药物可供选择。实际应用过程中，应结合患者的肝肾功能、血常规等指标，选择副作用小、相对更安全的静脉降压药物。因此，临床医师需充分掌握常见静脉降压药物的药理知识。待患者血压降低、不再出现进行性靶器官损害时，可考虑逐渐减量静脉降压药物。如吞咽能力良好，可直接予以患者口服降压药物；如吞咽能力较差，可考虑通过胃肠道给药。
殷文朋教授：
END
参考文献：
[2] Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, Muiesan ML, Tsioufis K, Agabiti-Rosei E, Algharably EAE, Azizi M, Benetos A, Borghi C, Hitij JB, Cifkova R, Coca A, Cornelissen V, Cruickshank JK, Cunha PG, Danser AHJ, Pinho RM, Delles C, Dominiczak AF, Dorobantu M, Doumas M, Fernández-Alfonso MS, Halimi JM, Járai Z, Jelaković B, Jordan J, Kuznetsova T, Laurent S, Lovic D, Lurbe E, Mahfoud F, Manolis A, Miglinas M, Narkiewicz K, Niiranen T, Palatini P, Parati G, Pathak A, Persu A, Polonia J, Redon J, Sarafidis P, Schmieder R, Spronck B, Stabouli S, Stergiou G, Taddei S, Thomopoulos C, Tomaszewski M, Van de Borne P, Wanner C, Weber T, Williams B, Zhang ZY, Kjeldsen SE. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub 2023 Sep 26. Erratum in: J Hypertens. 2024 Jan 1;42(1):194. doi: 10.1097/HJH.0000000000003621. PMID: 37345492.
[3] 王煜,秦永明,郭传军,等.急性高血压性脑出血患者的早期血压管理与预后关系的一项前瞻性研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2024,19(02):183-186+190.
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