动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病，血脂异常则是ASCVD的独立危险因素，积极控制血脂可显著降低ASCVD的发病率和死亡率。本期大咖访谈我们邀请到中国医学科学院阜外医院 党爱民教授，就老年血脂异常的管理要点与注意事项、他汀类药物在老年人ASCVD防治中的应用等话题展开分享，以期为广大临床医生提供借鉴与帮助。
老年人的血脂代谢有何特点？这会给临床管理带来怎样的影响？
党爱民教授：随着年龄的增长，老年人内分泌系统功能和代谢发生改变，易引发高甘油三酯（TG）血症、高密度脂蛋白（HDL）降低和小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多[1]，加剧动脉粥样硬化的风险。同时，糖尿病（DM）、慢性肾脏病（CKD）、甲状腺功能减退等老年人常患疾病，也是导致血脂代谢紊乱的原因。
老年患者，尤其是≥75岁的高龄老年患者，个体差异极大，临床制定血脂管理策略时更需关注个体化。应当充分评估老年人调脂治疗的获益和风险、根据个体特点选择药物。≥75岁的老年人，应根据生理年龄、ASCVD风险分层、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、营养状态、虚弱状态、预期寿命等，衡量利弊后确定是否使用调脂药物。
对于老年血脂异常患者的管理，如何确定血脂管理目标？
党爱民教授：对于老年血脂异常患者，应根据ASCVD风险分层制定血脂管理目标。LDL-C是最重要的降脂靶点，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可作为次要干预靶点。
ASCVD低中危患者，LDL-C应控制＜3.4mmol/L，非HDL-C应控制＜4.2mmol/L。高危患者LDL-C应控制＜2.6mmol/L，非HDL-C应控制＜3.4mmol/L。极高危患者LDL-C应控制＜1.8mmol/L或较基线水平降低幅度≥50%，非HDL-C应控制＜2.6mmol/L。超高危患者LDL-C应控制＜1.4mmol/L或较基线水平降低幅度≥50%，非HDL-C应控制＜2.8mmol/L[2]。
确定降脂治疗的目标水平后，应结合患者个体特点选择合适的调脂药物。高危、极高危、超高危患者，如无特殊原因或禁忌证，应积极进行调脂治疗。
他汀类药物对于老年ASCVD防治有何重要意义?
党爱民教授：他汀类药物可降低ASCVD的患病率、死亡率和心血管事件的发生率。研究证据表明[3]，他汀类药物可使65~70岁非 ASCVD患者的心血管事件发生风险降低39%，ASCVD患者的心血管事件发生风险降低21%（图1）。
基于他汀类药物防治老年人ASCVD的临床证据，我国《老年人血脂异常管理中国专家共识》[2]指出：老年ASCVD患者及＜75岁具有多种心血管危险因素的老年人，推荐使用他汀类药物。对于≥75岁ASCVD高危人群，2023年版《中国血脂管理指南》[4]建议，在考虑共病、衰弱、预期寿命及患者意愿后，如获益超过风险，也可启动他汀类药物治疗进行一级预防。
图1 他汀类药物对不同年龄段老年患者心血管事件发生风险的影响[3]
老年血脂异常患者如何选用他汀类药物及其他调脂药物？
党爱民教授：他汀类药物是老年血脂异常患者的首选调脂药物。但其不良反应随剂量增大而增加，且多数老年人使用中、小剂量他汀类药物即可使LDL-C达标，故应从小或中等剂量开始，并根据疗效调整剂量。他汀不耐受者，可减少剂量或换用不同类型的他汀类药物。经他汀类药物治疗后患者非HDL-C未达标或TG持续升高时，可联用贝特类药物或鱼油制剂。空腹TG≥5.6mmol/L者，应首先降低TG，首选贝特类、鱼油制剂治疗。
高龄（≥75岁）患者大多有不同程度的肝、肾功能减退，应权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。在调脂治疗达标的基础上，高龄患者可首选亲水性他汀类药物，如普伐他汀等，以减少对肝脏和肌肉的影响[1]。
在临床诊疗工作中，对于老年患者的调脂治疗还有哪些注意事项？
党爱民教授：首先，随年龄增长，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，调脂药物可能导致或加重肌肉症状，影响生活质量并增加跌倒风险。尤其女性、体型瘦小、CKD、围术期、血容量低、重症感染、甲状腺功能异常的老年人发生肌病的风险增加，用药时应注意监测。
其次，老年人肝肾功能减退，联用多种药物时容易发生药物相互作用及不良反应，应选择在体内代谢途径不同的药物。他汀类药物与其他调脂药物合用时，可增加肝脏及肌肉损伤等风险，需关注老年人的个体差异及耐受性，避免大剂量联用并监测药物相互作用及不良反应。普伐他汀不经过CYP450酶系代谢，与其他药物相互作用极少，是老年人群血脂异常治疗的优选他汀。
最后，调脂药物应坚持长期使用，无特殊原因不应停药。停药后可能出现血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。
✦
•
✦
总 结
积极控制血脂可显著降低ASCVD发病率和死亡率，调脂治疗是防治ASCVD非常重要的部分。对于老年血脂异常患者，LDL-C是首要的调脂干预目标，他汀类药物则是首选的调脂药物。推荐老年人使用低、中剂量的他汀类药物，当使用可耐受剂量的他汀类药物而LDL-C不能达标时，可加用其他调脂药物。
对于年龄≥75岁的高龄老年人群，应综合利弊得失，进行多靶点全面调脂干预。调脂治疗达标的基础上，可首选亲水性他汀类药物，如普伐他汀等，以减少对肝脏和肌肉可能的影响。同时，须依据高龄老人的个体化情况选择药物种类和调整药物剂量，尽可能达到最优化和合理的治疗策略。
参考文献：
