近年来我国血脂异常患病率显著升高，已成为我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）疾病负担迅猛上升的关键危险因素之一。目前，我国居民对降脂治疗的接受度、依从性均较低，血脂异常的治疗率和达标率均较低。要切实提高血脂达标率，基层医疗卫生机构的作用举足轻重。
本期大咖访谈我们特邀中国医学科学院阜外医院 王增武教授，深入解读最新发布的《中国血脂管理指南（基层版2024年）》[1]，就基层如何开展血脂筛查、如何制定降脂策略和随访监测等相关热点内容进行分享，以期为广大基层医生提供指导和借鉴。
图1 《中国血脂管理指南（基层版2024年）》[1]
血脂筛查有利于及早发现血脂异常人群和指导ASCVD风险评估与干预治疗。基层医疗机构如何开展血脂筛查？
王增武教授：血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式，检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。40岁以下成年人建议每2～5年进行1次血脂检测，40岁及以上成年人应每年至少进行1次血脂检测。
筛查过程中，以下4类人群要重点注意。一是有ASCVD病史的人群；二是有多个ASCVD危险因素的人群，包括高血压、糖尿病、肥胖等；三是有早发ASCVD家族史者或家族性高脂血症患者；四是皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚人群。以上人群建议每半年进行1次血脂检测。
对于血脂异常患者，基层医生在制定血脂管理策略时应注意哪些内容？
王增武教授：依据ASCVD危险分层进行不同强度干预是血脂管理的核心策略。血脂异常患者首先要进行ASCVD总体风险评估，根据患者不同的基线ASCVD风险，制定不同的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标。基线风险越高，LDL-C目标值相应越低（图2）。
血脂异常的干预措施主要包括生活方式干预和药物治疗。生活方式干预是血脂异常治疗的基础，患者应注意保持健康的生活方式，尤其要注意合理膳食，限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入。如需进行药物治疗，应根据患者血脂异常类型、基线血脂水平以及需要达到的血脂目标值，确定应用的药物种类以及是否需要联合应用。
图2 降脂靶点的目标值[1]
对于血脂异常患者，什么时候应启动降脂治疗？如何选择药物治疗方案？
王增武教授：对于ASCVD高危患者，在进行非药物干预的同时可直接考虑启动药物治疗。对于ASCVD低、中危患者，生活方式干预3个月后不能达到降脂目标时，即应考虑加用降脂药物。如难以确定患者是否需要启动药物治疗，可结合靶器官损害、血清生物标志物等ASCVD风险增强因素进行决策。
应用降脂药物时，推荐起始使用中等强度他汀类药物，如普伐他汀等。在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间的相互作用，注意监测不良反应。如应用他汀类药物后LDL-C仍不达标，则可考虑联合治疗，以提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少药物不良反应。
血脂异常患者常合并其他疾病，如糖尿病、慢性肾脏病（CKD）等，这些患者的血脂管理有哪些需要注意的地方？
王增武教授：合并糖尿病、CKD的血脂异常患者的血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，临床需要采取更为个体化的血脂管理策略。
糖尿病患者仅采用LDL-C作为降脂目标可能低估ASCVD风险，建议采用LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）同时作为降脂靶点。他汀类药物仍可作为糖尿病患者的基础降脂方案，如应用他汀类药物治疗后LDL-C不达标，或LDL-C达标后仍有甘油三酯（TG）增高，则可考虑联合其他调脂药物。
对于轻中度肾功能不全患者，他汀类药物治疗能显著降低其ASCVD风险。但CKD患者是他汀类药物引起肌病的高危人群，且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，用药时应避免大剂量应用。
基层医生如何做好降脂治疗过程中的监测、随访及转诊工作？
王增武教授：降脂治疗中进行监测的目的主要是观察是否达到降脂目标值和了解药物的潜在不良反应。非药物治疗者，建议每3～6个月复查1次血脂水平，血脂控制达标患者可每6个月至1年复查1次。进行药物治疗的患者，首次服用降脂药物时应在用药4~6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK），安全达标后可3～6个月复查1次（图3）。
对基层医院初诊血脂异常患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊。一是严重高胆固醇血症或严重高甘油三酯血症，且合并2项及以上高危因素的患者；二是合并严重肝、肾疾病者，妊娠女性、儿童青少年及高龄老年人初始治疗，有原发性高胆固醇血症家族史的患者；三是降脂治疗后血脂不能达标，或有严重药物不良反应的患者。
图3 降脂治疗过程中的监测流程图[1]
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总 结
基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军，提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
血脂异常患者，首先要进行ASCVD总体风险评估，依据ASCVD危险分层确定降脂目标，采取不同强度的干预策略。推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联合其他降脂药物。糖尿病、CKD患者等特殊人群的血脂管理需要遵循更个体化的治疗策略。降脂治疗过程中，临床医生还应观察是否达到降脂目标值和了解药物的潜在不良反应，建议患者定期复查，并长期坚持治疗，才能有更佳的临床获益。
参考文献：
