不同类型高血压急症的临床特点与鉴别诊断；
基于指南推荐与临床实践的高血压急症救治方案；
高血压急症领域的未来发展与展望。
Q1
高血压急症有哪些临床类型，分别具有怎样的特点？应如何进行鉴别诊断？
彭沪教授：
高血压急症的主要临床表现是短时间内血压急剧升高，伴有明显的头晕、头痛、烦躁、胸痛、呼吸困难等表现。患者是否伴有靶器官损害（HMOD）是诊断高血压急症的关键。不同类型高血压急症的临床表现差异较大，且发病患者群体广泛。除成人以外，老年人群、儿童、青少年、妊娠期妇女也有可能发生高血压急症。
虞剑教授：
急性缺血性、出血性脑卒中是常见的高血压急症相关神经系统疾病，临床可通过患者的症状及体征、影像学检查等，对靶器官损害程度作出初步判断，并进行鉴别诊断。对于高血压性脑病（HE）这一特殊类型的高血压急症，CT可用于排除脑出血，MRI的T2加权序列或FLAIR显示脑组织局部信号加强有助于HE诊断。
刘振宇教授：
高血压血栓性微血管病（HTM）是一类特殊的高血压急症，特指在排除其他疾病的前提下，血压显著升高且伴有溶血和血小板减少的疾病。HTM往往需与血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征进行鉴别诊断。其中，HTM常伴有重度血压升高，可出现晚期视网膜病变，外周血涂片中仅有极少的血细胞和中度血小板减少，降压时可见症状有所改善。
基于指南推荐与临床实践的高血压急症救治方案
Q1
对于确诊的不同临床类型高血压急症患者，国内外指南共识在急诊救治方面分别提出了哪些推荐意见？
彭沪教授：
国内外指南一致推荐[1-4]，在第一时间将高血压急症患者的血压降至更安全水平，以阻止进一步器官损害甚至衰竭，同时避免血压过低及其并发症。对于高血压急症所致急性主动脉夹层，应在迅速降低血压的同时，恰当控制患者心率。因此，优先选择β受体阻滞剂静脉泵入，若血压控制不佳，可联合应用多种静脉降压药物（如艾司洛尔联合硝普钠、硝酸甘油或尼卡地平）。此外，待血压稳定在理想水平后，还可直接改用尼卡地平等钙通道阻滞剂控制血压[5]。
图1. 国内高血压急症相关指南及专家共识[1, 2]
图2. 国外高血压急症相关指南及专家共识[3, 4]
虞剑教授：
一般认为，急性卒中的最佳血压区间应依据卒中亚型及其他合并症情况设定。现有指南和共识认为，对于血压＞220 mmHg/120 mmHg且合并其他器官损害，以及有溶栓指征且血压＞185/110 mmHg的急性缺血性脑卒中患者，可在严密血压监测下，于首个24 h内将平均动脉压（MAP）降低15%[1-4]。需注意的是，国内指南特别指出，患者收缩压不宜低于160 mmHg[1, 2]，准备接受血管内机械取栓者的术前血压控制也可参照静脉溶栓对于血压值的推荐[6]。
图3. 国内指南推荐急性缺血性卒中的血压管理方案[1, 2]
刘振宇教授：
图4. 国内专家共识推荐恶性高血压的血压管理方案[1]
Q2
与既往指南共识相比，最新高血压急症相关指南共识中进行了哪些内容更新，对于临床实践具有怎样的意义？
彭沪教授：
在“高血压亚急症和急症”版块，最新更新的2023 ESH指南[4]仍沿用了既往的疾病定义与分类，并进一步细化了相关临床表现的描述。同时，该指南[4]仍强调以靶器官损害程度指导高血压急症患者的血压控制策略，且拉贝洛尔与尼卡地平是绝大多数高血压急症临床类型的首选静脉降压药物。此外，2023 ESH指南[4]新增“急诊室血压”，对急诊室内血压升高患者的诊疗策略进行了说明。
图5. 2023 ESH动脉高血压管理指南[4]
刘振宇教授：
与《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）》相比，2020年发表的《中国高血压急症诊治规范》（以下简称《规范》）[2]重点细化了高血压急症患者的评价流程，并详细说明了不同临床类型高血压急症患者的评估手段。在治疗原则上，该《规范》总结为“先救命再治病”，并对降压时机和降压靶目标进行了较大调整。此外，尼卡地平与拉贝洛尔并列成为绝大多数高血压急症的一线降压选择。与《规范》相比，2022年发布的《高血压急症的问题中国专家共识》[1]并未对高血压急症的救治策略进行明显调整。
图6. 《中国高血压急症诊治规范》、《高血压急症的问题中国专家共识》[1, 2]
Q3
结合我国实际国情，您认为中国高血压急症人群有哪些特点？在救治过程中，可能存在哪些特殊性？
彭沪教授：
据统计，高血压患者中有1%-2%可发生高血压急症[1]。鉴于我国高血压患者基数庞大（2.45亿），高血压急症的防治不容忽视。目前，仍需提升医疗人员、患者及其家属对该疾病与其相关急救策略的认知，以提升高血压急症院前急救的及时性和专业性[7]。同时，对院前院内急救链进行优化改进，也有助于提升抢救成功率、避免因行为不当引发二次伤害[8]。
虞剑教授：
与西方人群相比，亚洲高血压急症患者伴有急性卒中（尤其是出血性卒中）的发生率更高[1]。对于该类患者，积极控制脑水肿，降低颅内压（ICP）是急性期治疗的重要环节；同时，需予以血压管理和止血治疗以预防血肿扩大[9]。目前，我国专家共识推荐，在无禁忌证前提下，可将收缩压控制在130-180 mmHg，并首选拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物[1]。另外，还可采取血肿清除术以解除血肿对脑组织的压迫，围术期需要进行综合管理，包括颅内压和血压管理、镇静镇痛等[9]。
图7. 我国专家共识推荐高血压急症伴有急性出血性卒中的血压管理方案[1]
高血压急症领域的未来发展与展望
Q1
目前，我国高血压急症相关指南共识中还存在哪些尚未明确或循证证据等级较低/不足的内容？
彭沪教授：
目前，高血压急症的发病机制仍未被彻底阐明，核心观点是全身小动脉收缩痉挛、动脉血压突然急剧升高，导致HMOD，多种神经体液因素及病理生理机制参与其中并相互影响，形成恶性循环[1]。同时，从现有随机对照研究中找出高血压急症的最佳治疗方案或药物的证据不足。
虞剑教授：
目前，高血压急症伴有急性卒中的血压管理方案仍争议较大。血压升高与急性缺血性卒中患者预后不良独立相关，部分原因在于其增加了脑梗死出血转化的风险；然而，也有研究未能发现收缩压降低与短期预后之间的关联性，但仍与长期死亡率相关[6]。此外，收缩压升高也被证实与急性出血性卒中预后不良相关，且降压幅度越大，不良结局发生率越低，但过于积极的降压也可能导致脑及其他重要脏器的缺血性损伤[9]。
刘振宇教授：
鉴于恶性高血压患者常伴有多个靶器官功能受损，不恰当的血压管理可能导致毛细血管损伤并引发不可逆的组织损伤。由于恶性高血压患者的脑血流自动调节功能受损，在降压过程中更易发生脑血管灌注不足，进而造成缺血性卒中乃至死亡。因此，临床医师应慎重选择更合适的治疗方案。
Q2
基于高血压急症的临床现状，您认为未来还可从哪些方向发展，以进一步改善该患者群体的预后？
彭沪教授：
随着近年间医疗卫生事业的发展，患者受救期望值增加，正确及时的现场救治与转送处理，能有效提高患者救治成功率。对于高血压急症，早期迅速且平稳的降压治疗和靶器官保护极为关键，院前、院内的急救工作仍有较大提升空间。未来，还需要从群众宣教、医护人员培训、制定院前急救策略等多个方向着手，更好地保障患者的生命安全。
刘振宇教授：
临床尚无高血压急症患者的长期随访数据，因血压急骤升高所导致的靶器官损害是否与患者出院后随访期间的不良心脑血管事件存在关联性仍然未知。另一方面，高血压急症患者病情稳定后的口服降压方案，同样需要临床的进一步探索。针对高血压急症患者的全生命周期管理，临床仍有诸多问题需要解答，以确保患者的终身获益。
虞剑教授：
因患者个体差异较大且我国患者基数庞大，制定一个通用的标准治疗方案困难极大，且现有国内外研究基本围绕特定高血压急症类型或人群展开。从标准化治疗的原则来看，可以基于我国庞大的患者基数，利用大数据、人工智能等前沿技术，对海量患者数据进行分析，进一步优化现有诊治流程。例如，将患者信息与数据库进行匹配，从而更好地指导临床医师开展相应治疗，并确保治疗方案的有效性和安全性。
总结
参考文献：
[1] 孙英贤,赵连友,田刚,等.高血压急症的问题中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(03):207-218.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2022.03.003.
[2] 杨军,武军元,何新华.中国高血压急症诊治规范[J].岭南急诊医学杂志,2020,25(05):427-433+441.
[3] Bert-Jan H van den Born, Gregory Y H Lip, Jana Brguljan-Hitij, Antoine Cremer, Julian Segura, Enrique Morales, Felix Mahfoud, Fouad Amraoui, Alexandre Persu, Thomas Kahan, Enrico Agabiti Rosei, Giovanni de Simone, Philippe Gosse, Bryan Williams, ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies, European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 5, Issue 1, January 2019, Pages 37–46, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvy032
[4] Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, Muiesan ML, Tsioufis K, Agabiti-Rosei E, Algharably EAE, Azizi M, Benetos A, Borghi C, Hitij JB, Cifkova R, Coca A, Cornelissen V, Cruickshank JK, Cunha PG, Danser AHJ, Pinho RM, Delles C, Dominiczak AF, Dorobantu M, Doumas M, Fernández-Alfonso MS, Halimi JM, Járai Z, Jelaković B, Jordan J, Kuznetsova T, Laurent S, Lovic D, Lurbe E, Mahfoud F, Manolis A, Miglinas M, Narkiewicz K, Niiranen T, Palatini P, Parati G, Pathak A, Persu A, Polonia J, Redon J, Sarafidis P, Schmieder R, Spronck B, Stabouli S, Stergiou G, Taddei S, Thomopoulos C, Tomaszewski M, Van de Borne P, Wanner C, Weber T, Williams B, Zhang ZY, Kjeldsen SE. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub 2023 Sep 26. Erratum in: J Hypertens. 2024 Jan 1;42(1):194. PMID: 37345492.
[5]王浩,梁钰,陈莉,等.主动脉夹层患者术前血压控制的护理进展[J].护士进修杂志,2016,31(11):992-994.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.012.
[6] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志,2024,57(06)：523-559. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240410-00221
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