老年女性患者，主诉“突发头痛晕倒伴意识不清30个小时”，于当地医院急诊抢救，并行头颅CT检查显示蛛网膜下腔出血。为寻求进一步治疗，患者转至我院急诊就诊。该名患者有脑出血病史20余年、高血压病史25年、心肌缺血病史1年余，入院时血压高达200/120 mmHg，经头颅CT评估诊断为前交通动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血。
面对高血压急症导致的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，在急诊救治过程中，应如何进行综合管理？
患者简介
基本信息
老年女性，主诉“突发头痛晕倒伴意识不清30个小时”。
现病史
患者入院前30个小时于家中无明显诱因突发头痛、恶心呕吐，头晕倒地，当时尚能言语，打电话通知家属，待家属赶至家中，患者神志不清、言语不清，送往当地医院急诊抢救，行头颅CT检查显示蛛网膜下腔出血，行DSA结果不详，未予治疗。为寻求进一步诊治，前往我院急诊就诊，急诊行头颅CT、CTA示蛛网膜下腔出血，前交通小突起，考虑前交通动脉瘤，急诊以“前交通动脉瘤”收入我院病区。
既往史
脑出血病史20余年。高血压病史25年，最高血压200/120 mmHg，规律服用卡托普利1片 bid，硝苯地平缓释片1片bid，血压控制不详。心肌缺血病史1年余，间断自服丹参滴丸，控制不详。膝关节术后5年。
体格检查
体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸25次/分，血压200/120 mmHg。神志昏迷，气管插管，呼唤睁眼，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，双眼向左凝视，四肢肌力查体不合作，四肢及躯干感觉无法检查，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阳性，
余查体不合作。
实验室检查
（1）血常规：
白细胞 | 11.2×109/L↑ |
中性粒细胞百分比 | 77%↑ |
血红蛋白 | 121 g/L↓ |
血小板 | 119×109/L↓ |
（2）凝血功能：
凝血酶原时间 | 14.3 s↑ |
INR | 1.26↑ |
（3）血脂：
总胆固醇 | 5.9 mmol/L↑ |
低密度脂蛋白 | 3.56 mmol/L↑ |
影像学检查
（1）头颅CT：蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤。
（2）肺部CT：胃管置入状态；气管插管状态；两肺炎症，部分坠积性；右肺上叶微小结节；两侧胸膜局部增厚；右侧胸膜局部钙化；两侧少量胸腔积液；纵隔内多发淋巴结，部分钙化；主动脉及其分支、冠状动脉管壁多发钙化斑。
诊断结果
前交通动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；
陈旧性脑出血；
高血压病3级；
冠状动脉性心脏病；
陈旧性膝关节韧带损伤；
治疗经过
术后第二天，复查头颅CT显示，左侧额颞开颅前交通动脉瘤夹闭术后改变；右侧脑室外引流术后；蛛网膜下腔出血（SAH）；纵裂积血；脑室内积血；脑内多发缺血性白质病变、腔隙灶；右额底片状低密度影；颅内大动脉管壁钙化斑块；鼻窦炎。
经系列治疗后，患者病情稳定，神志逐渐清醒，于术后第六天拔管，并复查头颅CT。结果显示，右侧侧脑室引流术后改变，引流管周围少许出血；SAH、脑室内积血；纵裂积血；脑内多发缺血性白质病变、腔隙灶；双额底、左侧基底节片状低密度影：缺血梗死灶？右颞叶局部密度略显低，伪影？鼻窦炎、双侧乳突炎。次日，患者转回神经外科普通病房进行后续治疗，整体情况良好。
图2. 术后第六天复查头颅CT
精选观点
针对该名患者的急诊救治，我们邀请到诸多临床一线医师发表其看法和心得体会，现将部分精彩观点整理汇总如下，希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助！
患者诊断
前交通动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血； 高血压急症； 肺部感染； 心肌缺血。
治疗方案
（1）快速诊断：
a. 患者症状：常突发剧烈头痛（被描述为“人生中最剧烈的头痛”），伴随恶心、呕吐，甚至意识丧失。部分患者可能有颈项强直。
b. 影像学评估：优先选择头颅CT以诊断蛛网膜下腔出血及明确动脉瘤的位置和形态。若CT未能明确诊断，但高度怀疑蛛网膜下腔出血，可行腰椎穿刺检查，观察脑脊液中的血液或黄变。DSA是诊断动脉瘤的“金标准”，可用于明确动脉瘤的位置、大小、形态以及与周围血管的关系，以助于规划动脉瘤的修复方式。
（2）急诊处理：
（3）手术治疗：
a. 开颅手术：对于出血量较大、病情危重的患者，可能需要进行开颅手术，直接夹闭动脉瘤，阻断血液供应，防止再出血。
b. 介入治疗：通过血管内介入技术，将弹簧圈等栓塞材料置入动脉瘤内，达到填塞动脉瘤腔、阻断血流的目的。该方法创伤较小，患者术后恢复较快，但需要根据动脉瘤的具体情况选择合适的栓塞材料。
（4）术后管理：
a. 生命体征监测：术后要密切监测患者的生命体征，尤其是血压控制至关重要。过高的血压容易导致再出血，过低的血压则可能影响脑灌注，加重脑损伤。可使用尼卡地平等静脉降压药物，在不影响脑灌注的同时，有效降低术后再次出血的发生风险。
（5）康复及长期管理：
a. 康复治疗：在病情稳定后，引入物理治疗、言语治疗和职业治疗，促进神经功能恢复。
b. 长期血压管理：调整抗高血压药物，定期监测血压、改善生活方式，确保血压控制在目标范围内，有助于预防再次发生脑血管事件。
诊疗心得
对于高血压急症导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血的重症患者，在内科处理的同时，为外科和介入手术制造条件，并及时进行积极的处理，有望挽救患者生命并促进其神经功能的恢复。在急诊救治此类患者的过程中，应重视如下6点：
（1）全面评估病情的重要性：
动脉瘤性蛛网膜下腔出血起病急，患者常常突发头痛和意识障碍，全面细致地收集主诉、病史以及进行各项实验室检查和辅助检查至关重要。尤其当Hunt-Hess分级或Fisher分级＞2级时，病情危重且凶险，尽早明确诊断并行对症治疗有助于降低二次出血风险和脑血管痉挛等并发症发生率。头颅CT可以迅速确认出血范围和动脉瘤存在，为后续治疗争取宝贵时间。DSA则提供了更精准的动脉瘤形态学信息，以指导外科手术或介入的选择。
（2）血压控制的关键性：
既往有高血压病史的患者是脑出血、蛛网膜下腔出血的高危人群。在急诊情况下，需迅速、平稳地降低血压至安全范围。术前应确保血压适度降低且避免血压过低导致脑缺血；术后血压控制更是重中之重，可联合使用抗血管痉挛药物（如尼卡地平联合尼莫地平），以预防脑血管痉挛。尼卡地平是国内外指南推荐的一线血压管理药物，其具有以下优势：降低再出血风险，降低脑血管屏障通透性，迅速、平稳、持久降压，有效降低颅内压；保证脑灌注，显著抑制脑血管痉挛，改善预后；不增加脑出血、脑水肿发生风险，确保脑组织供氧充足。
（3）多学科协作的必要性：
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗涉及多个学科领域，需由神经外科、心内科、呼吸内科等多个科室协作管理。其中，神经外科主要负责处理前交通动脉瘤和蛛网膜下腔出血；心内科需关注患者的心肌缺血情况，确保在治疗过程中心脏功能稳定；呼吸内科则需要处理肺部炎症和胸腔积液等问题。多学科协作能够充分发挥各专业的优势，提高治疗效果，降低并发症的发生率。
（4）治疗策略的个体化选择：
每个患者都是独特的，治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化制定。在血压控制方面，应考虑高血压病史和当前病情，选择合适的降压药物和剂量。在动脉瘤治疗手段方面，应根据患者的整体情况（年龄、病情严重程度等）以及动脉瘤的位置、大小和形态来决定。其中，介入栓塞术的创伤小、恢复快，但对于动脉瘤形态复杂或位于特殊位置的患者，开颅夹闭术仍是有效选择。应根据影像学结果及患者身体状态做出最合适的选择。同时，在治疗过程中密切观察患者的反应，及时调整治疗方案。
（5）重视并发症预防：
脑血管痉挛、术后再出血、颅内压升高都是术后常见并发症，需予以重点关注和防治。另外，长期卧床容易引发各种并发症，如肺部感染、压疮、深静脉血栓等，应积极采取预防措施，加强呼吸道管理、定期翻身、进行肢体活动等，降低并发症的发生风险。
（6）长期康复与随访管理：
一旦患者病情稳定，应尽早开始康复治疗。康复治疗对于患者的功能恢复至关重要，包括肢体功能锻炼、语言康复训练等。早期介入康复治疗可以提高患者的生活质量，促进患者尽快回归社会。对于高血压的长期管理也需要重视，积极控制血压、改善生活方式、定期随访，有助于预防再次发生脑血管事件。
END
