卒中后血压升高与患者死亡和神经功能恢复不良相关，积极有效地控制血压对预后改善尤为重要。为推动我国医护人员对卒中患者的血压管理更加规范合理，《中国卒中患者高血压管理专家共识》已正式发布，其以循证医学为基础，结合国内外最新研究以及临床实践证据，形成对卒中患者高血压临床诊疗和管理的专业建议。
本期大咖访谈，我们邀请到首都医科大学宣武医院 马青峰教授、温州医科大学附属第二医院 陈大庆教授、上海交通大学医学院附属仁济医院 余跃天教授三位专家，围绕以下问题展开探讨：
卒中急性期血压管理的重要性与基本原则； 不同分型卒中患者的静脉降压药物和降压靶目标选择； 卒中患者治疗方案的个体化调整策略。
Q1
目前我国卒中管理现状如何？血压管理在卒中患者预后改善中具有怎样的临床作用？
余跃天教授：
我国是卒中的高发地区，患病人数高居全球首位。其中，重症卒中是导致患者死亡和致残的主要原因，临床应加强重症管理与卒中专科诊治的结合，为患者提供合理诊治[1]。若患者在发病后短时间内出现不受控制的快速血压上升，需尽快将其纳入重症卒中管理模式，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，并遵循现有指南进行个体化管理。
陈大庆教授：
虽然我国急性卒中诊治领域在近年间取得了显著进展，但患者仍面临着较高的致死率、致残率和复发率。为改善患者预后、降低疾病负担，临床需加强卒中早期的急救处理，避免疾病随时间推移而持续恶化或进展，最终导致严重不良临床结局。高血压是卒中的首位因素，也是可控的危险因素之一，在卒中急性期积极予以控制，对其预后改善非常重要[2]。
马青峰教授：
血压管理在卒中的预防和管理中均扮演了重要角色。对于出血性卒中，血压骤然升高是造成脑血管破裂的原因之一；反之，血肿也会导致血压的进一步升高。对于缺血性卒中，在脑血流自动调节功能影响下，血压会迅速升高以改善脑灌注，而血压过低可致脑灌注不足，梗死面积随之进一步扩大；同时，血压升高还会增加血运重建后出血转化及不良临床预后的风险。整体而言，针对不同卒中类型，需予以针对性的血压管理。
Q2
卒中急性期的血压管理应遵循哪些基本原则？有哪些细节值得重点关注？
余跃天教授：
考虑到重症卒中患者往往病情危重，常存在生命体征不稳定等情况，重症科医师需要充分考虑卒中类型、伴发疾病和特异性治疗措施等因素，选择合适的血压控制方案。另外，在启动降压治疗前，还应分析和纠正可逆诱因。由于绝大部分重症卒中患者可能存在昏迷、吞咽困难等情况，限制了口服降压药物的应用，而静脉降压药物可通过静脉输注直接进入循环系统，更适用于此类临床场景。
陈大庆教授：
在院前急救阶段，不建议在无法准确诊断患者卒中类型的前提下盲目进行降压治疗；在患者到达急诊科后，应第一时间采取措施稳定生命体征，并行影像学和实验室检查，明确卒中类型。不同卒中类型的降压策略不同，建议临床医师优先选择静脉降压药物，并根据患者病情和血压控制情况，谨慎滴定药物剂量，以实现持续且平稳的血压控制。
马青峰教授：
对于出血性卒中，血压控制可降低血肿扩大发生率，且尽早启动、尽快达标可带来更大获益，但也要避免过度矫正导致重要脏器灌注不足、血压水平波动过大。值得一提的是，与口服降压药物相比，采用静脉滴定降压药物强化降压的患者收缩压降低幅度更大，神经功能恢复更好[2]。对于缺血性卒中，应优先解决紧张焦虑等继发性原因，再根据患者病情和不同的血管再通治疗，制定最恰当的血压管理方案[3]。
不同分型卒中患者的静脉降压药物和降压靶目标选择
Q1
对于卒中急性期的血压管理，临床常见静脉降压药物有哪些？静脉降压过程中有哪些注意事项？
马青峰教授：
卒中急性期的常见静脉降压药物包括钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂、血管扩张剂等，应避免选择可能造成血压过度波动的药物，并综合考虑脑灌注、脑水肿等其他因素。钙通道阻滞剂的代表性药物尼卡地平，对血管平滑肌选择性较高，疗效确切且不良反应少，现已成为卒中患者血压管理的一线药物。另外，拉贝洛尔（β受体拮抗剂）也是常用降压药物，可同时作用于α受体和β受体，但禁用于合并心源性休克等心功能不全的患者。
陈大庆教授：
为避免用药不当造成严重不良后果，临床医师应充分掌握不同静脉降压药物的适应证、禁忌证、不良反应和应用时的注意事项。作为常见静脉降压药物，硝普钠可能会过度扩张脑血管和破坏血管自动调节功能，导致颅内压增高；硝酸甘油同样可能作用于颅内血管，影响患者颅内压。因此，该两款药物均不推荐用于出血性卒中患者。
Q2
对于不同分型的卒中患者，应如何选择合适的急性期降压治疗靶目标？
余跃天教授：
现无充足的参考数据以指导重症卒中急性期的降压靶目标制定。临床医师需在现有指南推荐的基础上，结合患者的个体情况加以调整。我国指南推荐[1]，对于接受溶栓取栓的缺血性卒中患者，血压应降至180/100 mmHg以下，并避免血压波动和低血压，无出血转化患者的平均动脉压（MAP）需维持在85 mmHg以上；对于脑出血患者，血压需维持在130-140 mmHg；对于动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血患者，应维持收缩压＜160 mmHg，且保持平均动脉压＞90 mmHg。
图1. 《中国重症卒中管理指南2024》[1]
陈大庆教授：
不同卒中亚型的急性期降压治疗靶目标不同，且标准也不统一。若患者有高血压病史，其压力感受器可能会产生适应现象，血压控制在偏低水平时，反而会引起不适反应。因此，急诊科医师需要结合患者的卒中亚型、其他合并症、既往血压控制情况和当前血压水平等多方面因素，设定最优血压区间。此外，由于无相关循证证据，并不推荐在卒中急性期进行强化降压治疗。
马青峰教授：
对于脑出血患者，我国指南认为，收缩压＞220 mmHg时，应在持续血压监测下积极降压；收缩压150-220 mmHg且发病6 h时，应将其控制在130-140 mmHg[2]。对于缺血性卒中的急性期血压管理，指南则根据是否接受再灌注治疗、再灌注治疗方式、术后血管是否完全再通等因素进行了分层推荐[2]。整体而言，卒中急性期的降压靶目标选择较为复杂，应由患者病史、发病原因、卒中亚型、病变程度、特异性治疗手段等多个因素共同决定。
图2. 《中国卒中患者高血压管理专家共识》推荐卒中血压管理方案[2]
卒中患者治疗方案的个体化调整策略
Q1
对于伴有不同合并症的卒中患者，应如何针对性地调整降压治疗方案？
余跃天教授：
由于共同危险因素的叠加效应，伴有不同合并症的卒中患者预后不良的风险更高。在进行急性期血压管理时，仍应遵循平稳、快速降压的基本原则，但不同合并症的最佳降压目标范围存在差异，且目前尚无明确定论。若需进行急性期降压治疗，应注意避免选择可能引起或加重病症的静脉降压药物。
马青峰教授：
颈部大血管狭窄是缺血性卒中的常见并发症，此类患者的最佳血压控制范围仍存在一定争议。为避免降压治疗影响患者脑灌注，应先评估其颈部血管狭窄程度及脑灌注压水平。若狭窄程度和灌注压水平尚可，可予以积极降压治疗；若狭窄程度较重且脑灌注不足，应谨慎控制血压，甚至可以适当放宽至140-150 mmHg。
Q2
为改善卒中患者预后，临床医师还应对哪些相关风险因素进行针对性管理？
余跃天教授：
对于颅内压升高的患者，应密切监测其血压水平，如出现明显血压波动，应警惕颅内高压加重甚至脑疝。为避免患者发生颅内压增高，需及时对相关风险因素进行处理，如发热、癫痫等。若卒中患者已经发生颅内压明显增高，可静脉输注甘露醇或高渗盐水以降低颅内压[1]，并密切监测血钠和血浆渗透压变化。对于积极药物治疗下病情仍持续恶化的患者，应由神经外科医师评估手术治疗指征。
陈大庆教授：
卒中后低血糖可加重脑缺血损伤、脑水肿，并导致患者预后不良。我国指南推荐，应对每一位疑似卒中的患者进行快速血糖检测，并将血糖控制在7.8-10.0 mmol/L[4]。需强调的是，高血糖可致患者静脉溶栓血管再通率降低，并减少再灌注疗效，增加再灌注损伤和对脑组织直接造成损伤等。血糖＜2.8 mmol/L或＞22.22 mmol/L是静脉溶栓治疗的禁忌证，需先行干预后才能考虑进行静脉溶栓[3]。
马青峰教授：
对于出血性卒中，血肿扩大是早期神经功能恶化和长期临床结局不良的重要危险因素。目前，预防血肿扩大的主要措施是血压管理和止血药的应用。若患者已经发生严重脑内血肿，需由神经外科医师评估手术指征并行血肿清除手术。对于缺血性卒中患者，则应重点关注血运重建后的出血转化，其处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大等对症治疗，以及处理出血引起的其他并发症等。
总结
急性卒中具有高致残率、高致死率及高复发率的特点，现已成为我国第一大致死病因，并造成沉重疾病经济负担。卒中患者在急性期常出现血压急剧升高，同时高血压也是首发卒中的第一位危险因素和卒中复发的重要危险因素之一。因此，血压管理现已成为卒中全程防治的重要靶点。
由于卒中患者往往年龄较大、合并症较多，其急性期救治需由多个相关科室协作开展，包括急诊科、重症科、神经内科等。在血压管理方面，应在指南推荐意见的基础上，根据患者病史、卒中亚型、重要脏器组织灌注、特异性治疗手段等相关因素，选择个体化的降压治疗靶目标和静脉降压药物，并避免降压过多或血压波动过大。其中，钙通道拮抗剂（如尼卡地平）的疗效确切、不良反应较少，现已成为卒中急性期血压管理的一线药物之一。另外，颅内高压、高血糖等其他不良预后相关风险因素，也应得到针对性处理。
需强调的是，卒中救治有极强的时间依赖性，临床医师应充分掌握此类患者的管理流程，并为患者制定个体化、精准化的治疗决策。伴随着我国卒中中心的建设，有望在卒中急性期多学科综合管理的基础上，实现更为系统化、组织化的卒中急诊救治体系，从而进一步改善我国卒中患者的预后。
参考文献：
[1] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国重症卒中管理指南2024. 中华神经科杂志，2024，57(07):698-714. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20231024-00261.
[3] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志，2024，57(06):523-559. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240410-00221
[4] 急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018[J].中国卒中杂志,2018,13(09):956-967.
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